Ya sea que utilice TapRoot®, el Método de Análisis de Causa de Incidente (ICAM por sus siglas en inglés), Línea de Tiempo y 5 Por Qué o una de las muchas opciones como su herramienta de elección en la búsqueda de los factores de incidentes de seguridad en el lugar de trabajo, la narración sigue siendo el elemento más importante en los informes de las investigaciones. ¿Qué quiero decir con esto? Las principales herramientas que uso para las investigaciones de incidentes graves y fatalidades en estos días son el Cronograma (o línea de tiempo) y los 5 Por Qué, y el ICAM, ambas modificadas para incluir la consideración de Trabajo como se Ejecutó en comparación con la forma en que otros hacen el trabajo normalmente (Trabajo como se Ejecuta Normalmente) y cómo creen los gerentes que el trabajo se está realizando, según las instrucciones de trabajo, las listas de verificación de procedimientos o las guías (Trabajo como se Propone, o Trabajo como se Imagina).
Creo que simplemente crear una tabla, identificar un par de “causas raíces” o una lista de factores contribuyentes no resuelve nada en términos de maximizar el aprendizaje y la comprensión de un incidente. También tenemos que contar un relato. Después de todo, el informe de la investigación no es otra cosa que el relato de la versión del equipo investigativo sobre el incidente: cómo lo ven a través de sus ojos. En otras palabras, es su historia, su versión. Esto no es “la verdad”, como tampoco la es la versión de un testigo ocular del incidente. Es simplemente otra vista de lo que sucedió y por qué sucedió. Si nos fijamos el informe del evento, no es solo un relato o narrativa, sino que contiene muchas narraciones, generalmente desde diferentes perspectivas. Estas narraciones se unen en un informe bien redactado para contar la historia del incidente. Estuve releyendo el Informe del Comité de Investigación de Accidentes del Transbordador Espacial Columbia (CAIB por sus siglas en inglés) junto con el “Informe de Investigación de Supervivencia de la Tripulación del Columbia” durante las últimas semanas y son un ejemplo clásico de las múltiples facetas de un incidente. La mayoría de nosotros no tenemos los recursos ni el interés en la creación de informes que superen las 600 páginas (y eso solo incluye el Volumen 1 del informe CAIB y el informe de supervivencia de la tripulación), pero sí tenemos los recursos para recopilar los diversos relatos de un evento, de tal manera que sea accesible para otros. Por cierto, un gran libro para contar las diversas historias de la tragedia del transbordador espacial Columbia es Comm Check… The Final Flight of Shuttle Columbia por Michael Cabbage y William Harwood, publicado por Free Press en 2004.
Veamos un ejemplo de un Factor Organizacional de una investigación que está un poco más cerca de la mayoría de nosotros que un transbordador espacial: En primer lugar del informe ICAM: “No existe un vínculo formal entre la Capacitación y la Base de Datos de Riesgos Fatales”, y en segundo lugar, de una posible narrativa asociada con él: “No existe un vínculo formal entre el Sistema de Capacitación y Desarrollo de Competencias y la Base de Datos de Riesgos Fatales del sitio. Como el Sistema de Capacitación y Desarrollo de Competencias activa la creación del Análisis de Necesidades de Capacitación y este último determina, entre otras cosas, lo que entra en la Inducción del sitio, cuando recientemente se cambió la Inducción y la sección de trabajos en altura se eliminó, nadie se dio cuenta que la concientización en torno al trabajo en altura era esencial para todos los empleados y contratistas que pudieran estar expuestos al riesgo y que había desaparecido de la inducción. Además de los problemas de Gestión del Cambio que se abordan en otra parte del informe, fue la falta subyacente de un vínculo formal entre el Sistema de Capacitación y Desarrollo de Competencias y la Base de Datos de Riesgos Fatales del sitio lo que finalmente condujo esta omisión.”
Uno cuenta la historia y el otro nos obliga a pensar en lo que está diciendo, a construir nuestra propia historia y perspectiva sobre lo que se dice, antes de que podamos descifrarla, entenderla y aprender de ella.
En resumen, a todos nos gusta escuchar historias y relatos. Le dan color, perspectiva y vida a meros hechos. Aprendemos de estos relatos. Recordamos historias y las usamos para compartir y relacionarnos con otros. Use esto en los informes de investigación y será un gran aporte para ayudar a comprender y a aprender.