El problema con etiquetar– combinar términos: “Ingeniería de resiliencia”, “Trabajo estandarizado”, “Desviación procedimental y práctica” y “Factores humanos y la ergonomía”.
Hay tantas palabras de moda en el mundo de la seguridad y de la creación de trabajos seguros, que a veces es difícil diferenciarlas o darles sentido, ya sea juntas o como conceptos e ideas separadas. Y sin embargo, ¿no son todas lo mismo? He elegido cuatro de las que están recibiendo una buena cantidad de exposición en los contextos en los que trabajo y pensé que valía la pena conversar un poco sobre ellas y ver de qué manera calzan entre sí, ¡si es que realmente lo hacen! No estoy tratando de decir que debe existir una TGU (Teoría de la Gran Unificación) de la seguridad, pero me siento tentado a soñar con una descripción de cómo se prepara y se realiza el trabajo seguro para que todos podamos entenderlo.
Echémosle una mirada a cada una para estudiar si hay formas comunes de describirlas como un único concepto. Bien, veamos cómo nos va…
Ingeniería de Resiliencia es un concepto bien cubierto por Erik Hollnagel en muchos de sus libros, documentos y conversaciones. En uno de sus libros recientes (Safety-II in Practice: Developing The Resilience Potentials– Routledge 2018), él propone que los siguientes cuatro potenciales son necesarios para un desempeño resiliente:
“El potencial para responder. Saber qué hacer o ser capaz de responder a cambios regulares e irregulares, alteraciones y oportunidades, activando acciones preparadas, ajustando el modo de funcionamiento actual, o inventando o creando nuevas formas de hacer las cosas.
El potencial para monitorear. Saber qué buscar o poder monitorear lo que afecta o podría afectar el desempeño de una organización en el corto plazo, positiva o negativamente. (En la práctica, esto significa dentro del marco de tiempo de las operaciones en curso, por ejemplo, mientras el avión se encuentra en vuelo o durante el segmento actual de un procedimiento). El monitoreo debe incluir el desempeño de la organización, así como también lo que sucede en el entorno operativo.
El potencial para aprender. Saber lo que ha ocurrido o poder aprender de la experiencia, en particular para aprender las lecciones correctas de las experiencias correctas. Esto incluye tanto el aprendizaje de bucle simple, a partir de experiencias específicas, como el aprendizaje de doble bucle, que se utiliza para modificar las metas u objetivos. También incluye cambiar los valores o criterios utilizados para adaptar el trabajo a una situación particular.
El potencial para anticipar. Saber qué esperar o poder anticipar desarrollos futuros, como posibles interrupciones, nuevas demandas o restricciones, nuevas oportunidades o condiciones operativas cambiantes.”
Para mí, esto significa que los equipos de trabajo (a modo de ejemplo) tienen la comprensión de cómo manejarán los cambios, las molestias y otras interrupciones durante el trabajo y serán capaces de ajustar su desempeño y recuperarse antesde que algo salga mal.
Desviación Procedimental y Práctica proviene de varias fuentes. Scott Snook, en “Friendly Fire: The Accidental Shootdown of US. Black Hawks overIraq” – Princeton University Press 2000, habla sobre los cambios lentos, y a menudo, inevitables, en la forma en que se realizan labores a lo largo del tiempo y los importantes impactos que pueden tener en los resultados. Otro ejemplo simple está relacionado con la forma en que se reparó la espuma rota y resquebrajada en el transbordador espacial a lo largo del tiempo. (Ver el Volumen 1 del Informe del Comité de Investigación de Accidentes del Columbia, Agosto 2003). Sidney Dekker en su libro Drift Into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems– Ashgate 2011, habla extensamente sobre los cambios en la forma en que se realiza el trabajo, no solo en la práctica, sino que posteriormente se convierten en procedimientos. Esto llegó a su extremo en el caso que él describe en detalle, relacionado a la pérdida del vuelo 261 de Alaska Airlines, en el que la frecuencia de lubricación de un tornillo de expansión se cambió, con total aprobación, de cada 300, a cada 2.550 horas, lo que resultó en la pérdida de la aeronave junto con las 88 almas a bordo.
Trabajo Estandarizado proviene del sistema de producción de Toyota y que recientemente me lo describieron de la siguiente manera: “un método documentado altamente definido, que describe cómo se debe ejecutar una tarea cada vez. Permite a los equipos poseer una forma de trabajo más segura y productiva centrada en el movimiento humano”. En otro ejemplo, que me gusta más, Janet Dozier, en su blog del 2013 titulado Does Standard Work Destroy Creativity?(¿El trabajo estandarizado destruye la creatividad?) dice: “El trabajo estandarizado establece el mejor método para realizar una tarea, con la menor cantidad de pérdidas, al mismo tiempo que brinda la mejor atención al paciente. Es un método y procedimiento acordado para la mejor secuencia y sincronización para realizar una tarea”. Aunque es específica al área de la salud, las analogías parecen evidentes para otros dominios y, mí parecer, describe mejor la intención.
Por último, pero no menos importante, Factores Humanos y la Ergonomía tiene que ver con la comprensión de las interacciones entre los seres humanos y otros elementos del sistema. Lo importante aquí, no es el simple movimiento humano, sino la interrelación entre lo humano y el sistema. Un libro que tuvo un impacto profundo en mi comprensión de los Factores Humanos y la Ergonomía fue el recientemente editado por Steven Shorrock y Claire Williams, titulado Human Factors& Ergonomics in Practice: Improving System Performanceand Human Well-Beingin the Real World, publicado por CRC Press en 2017. Lo recomiendo ampliamente.
Me gustaría explorar los elementos comunes de Ingeniería de Resiliencia, Desviación, Factores Humanos y la Ergonomía, y Trabajo Estandarizado en términos del “Trabajo como se Ejecutó” y el “Trabajo como se Propone”. Estos difieren solo en el nombre de las ideas de Erik Hollnagel de Trabajo como se Ejecutó y Trabajo como se Imagina y provienen de mi libro Simplicity in Safety Investigations: A Practitioner’s Guide to Applying Safety Science, publicado por Routledge en 2017. El cambio de nombre se basa puramente en lo que ha funcionado en terreno a medida que hemos desarrollado el enfoque de investigaciones y no tiene la intención de sugerir que los conceptos o nombres de Hollnagel no son adecuados para los usos que él les da, ya que efectivamente sí lo son.
Los Factores Humanos y la Ergonomía, el Trabajo estandarizado y la Ingeniería de Resiliencia se tratan de configurar el Trabajo como se Propone. La Desviación tiene que ver con reconocer que si bien es cierto el Trabajo como se Propone es válido, el mundo real dicta que Trabajo como se Ejecutó es el verdadero impulsor de la seguridad y la desviación con el tiempo.
Si afirmamos que el Trabajo Estandarizado es el elemento que establece cómo se suponeque se debe realizar una tarea (Trabajo como se Propone), entonces la disciplina científica que ayuda a los que crean este Trabajo como se Propone es la de Factores Humanos y Ergonomía, y si se hace tratando de garantizar que los elementos de la Ingeniería de Resiliencia hayan sido incorporados y, considerando que las personas que realmente están expuestas al riesgo durante la tarea (aquellos que realizan el trabajo) participen de manera integral en la creación del Trabajo como se Propone y su monitoreo continuo, luego, la Desviación también se puede gestionar.
Tratando de no usar las palabras de moda anteriormente mencionadas, podríamos expresarlo de la siguiente manera:
Un equipo está a punto de hacer una tarea y está trabajando en cómo realizarla de forma productiva y a la vez, segura. Como equipo conversan sobre cómo la han hecho en el pasado, qué ha funcionado, qué no ha funcionado, qué podría salir mal, qué monitorear o vigilar mientras hacen la tarea, y qué podrían hacer en caso que algo empiece a salir mal. También conversan y consideran en retrospectiva sobre si la forma en que la están haciendo ahora ha cambiado con el tiempo, ¿siempre lo han hecho de esta manera? Durante la conversación, también consideran las acciones específicas que están por realizar, con qué podrían interactuar, con qué sistemas, equipos o procesos están interrelacionados y si hay elementos que requieren comprender en mayor detalle y para los cuales necesitan ayuda. Si es así, podrían obtener la ayuda de un profesional del área de Factores Humanos y Ergonomía (maldición, acabo de usar uno de los términos, creo que es inevitable) para garantizar que estén aplicando la ciencia bien.
Una vez que han pensado en todo eso, lo definen todo en un Análisis de Seguridad en el Trabajo o en un procedimiento de trabajo, y luego, cada vez que hagan la tarea, se verifica que las cosas no hayan cambiado o se estén desviando del método que estiman es el mejor para la tarea en cuestión. Si las cosas han cambiado, se detienen y deciden qué hacer ahora. Si nada ha cambiado, continúan con su trabajo y posteriormente hacen un análisis forense para ver cómo resultó todo y si la forma en que hicieron la tarea coincidió con la forma en que pensaron que la iban a hacer.
En general, creo que no siempre es útil colocar etiquetas a las cosas, o usar un lenguaje que no es fácil de entender. Especialmente porque todos tenemos nuestras propias percepciones de lo que significan las cosas. Las etiquetas, además de tender a eliminar detalles del concepto, pueden significar cosas diferentes para diferentes personas.
Al ayudar a traducir las palabras de moda y las etiquetas técnicamente correctas, pero inaccesibles en historias simples, a menudo podemos ayudar a las personas a entender qué es lo que intentamos decir o qué es lo que queremos lograr en términos de seguridad, y esto puede resultar en una mejor comprensión de lo que constituye un trabajo seguro.