¿Piensa usted en la seguridad antes de un incidente de la misma manera en que aborda la seguridad después de un incidente?
Un buen punto de partida para esta discusión es analizar primero cuál es nuestra particular perspectiva sobre la seguridad en general. La definición de “seguridad” que ofrece Sidney Dekker en su libro “Just Culture – Balancing Safety and Accountability” es una buena alternativa:
“Seguridad” es la presencia de aptitudes, capacidades y competencias positivas para que las cosas resulten bien y no la ausencia de cosas que resulten mal”.
Por su parte, Erik Hollnagel nos plantea una definición casi idéntica.
Este planteamiento me ha llevado a reflexionar sobre la seguridad y la investigación de incidentes desde otra perspectiva:
- Concentrarme en aquello que normalmente resulta bien cuando se trata de crear seguridad, en lugar de sólo fijarme en las cosas que no salieron muy bien o que actualmente no están yendo bien.
- Enfocarme en las diferencias entre el trabajo ejecutado (WAD work-has-done) ese día y el trabajo propuesto (WAI work-has-intented) por el procedimiento, la instrucción de trabajo, el ART, etc.
- Considerar la pregunta: “¿A qué asigna la responsabilidad de este incidente?” en lugar de “¿Quién es responsable por este accidente?”
- Tratar de maximizar la cantidad de cosas que resultan bien, en lugar de minimizar el número de cosas que puedan fallar.
- Considerar a las “personas” como una solución que debemos potenciar y desarrollar, en lugar de considerarlas un problema que controlar.
- Autoexigirnos, desafiar nuestro parecer cuando analizamos si realmente estamos ayudando a las personas a desarrollar aptitudes, capacidades y competencias positivas, necesarias para crear seguridad.
¡Es una definición potente! Los invito a reflexionar sobre ella.
Si las personas están creando seguridad en sus lugares de trabajo, entonces ¿dónde hay espacio para nuestros procedimientos? ¿Esperamos quizás que las personas se habitúen a crear seguridad aplicando sus propias aptitudes, capacidades y competencias? ¿O simplemente esperamos que sigan los procedimientos? ¿O tal vez esperamos que hagan ambas cosas? Y en cualquier caso, ¿qué están haciendo por el momento? Esto nos lleva a la temática del trabajo ejecutado.
Trabajo Ejecutado y Trabajo Propuesto
El Trabajo Ejecutado es la manera en que un trabajo se realiza realmente en terreno, durante el día. A menudo se diferencia del Trabajo Propuesto; esto es la forma en que un procedimiento o instrucción de trabajo establecela manera de realizarlo. Para ver la diferencia basta con salir a terreno y observar cómo las personas lo realizan.
Recuerden que nuestros trabajadores están construyendo seguridad consistentemente durante la ejecución de los trabajos. Realizan el trabajo seguro a partir de sus propias aptitudes, capacidades y competencias. Se adaptan a las condiciones del día. Siempre escuchamos explicaciones sobre por qué el trabajo ejecutado diariamente en terreno no siempre calza con el procedimiento correspondiente. De hecho, rara vez calza exactamente con el procedimiento. Aun así, la vasta mayoría del tiempo ese trabajo realizado resulta un “trabajo seguro”.
Cuando algo falla y se produce un incidente, o cuando algo aún no ha fallado (en el trabajo diario…), tenemos que ponernos a pensar en cómo se está ejecutando ese trabajo y entender qué es lo que está fomentando posibles diferencias entre el Trabajo Ejecutado y el Trabajo Propuesto.
Dichas diferencias observadas pueden deberse en gran parte a la Complejidad de la Tarea, el Procedimiento o la Situación:
El ser humano es capaz de realizar más de una tarea al mismo tiempo, pero únicamente si se trata de algo sencillo y comprensible. No somos capaces de manejar demasiada complejidad. En ocasiones, intentamos incorporarlo todo en un solo procedimiento y el resultado es, en efecto, un procedimiento o un conjunto de procedimientos de difícil comprensión y nula aplicación. Lo que ocurre a nuestro alrededor en nuestro puesto de trabajo también afecta la manera en que funcionamos. A mayor complejidad, mayor nivel de riesgo. Comprender el nivel de complejidad y manejarlo se hace vital para el cumplimiento seguro de nuestras tareas.
Existe otra temática que no podemos dejar fuera de la discusión cuando hablamos de Seguridad II o la Nueva Tendencia; se trata de la Resiliencia.
La Resiliencia a menudo se describe como la capacidad de rebotar, de acomodarse al cambio “inesperado” y absorber la incertidumbre sin desarmarnos.
Según indica la Ingeniería de la Resiliencia, los incidentes no representan una pana o un mal funcionamiento de las funciones normales de un sistema, sino más bien representan nuestras fallas en las adaptaciones necesarias para lidiar con las complejidades del mundo real:
- Saber qué hacer; es decir, cómo responder a las interrupciones y perturbaciones realizando ajustes a nuestro trabajo diario.
- Saber qué buscar; es decir, aquello que actualmente es o podría transformarse en una amenaza a corto plazo.
- Saber qué esperar; es decir, cómo anticiparnos a eventos y amenazas futuras, tales como posibles interrupciones, presiones y sus consecuencias.
- Saber qué ocurrió; es decir, cómo aprender de la experiencia, en especial adoptar las lecciones correctas aprendidas de la experiencia correcta.
Sostener conversaciones y configurar nuestros sistemas, procedimientos y expectativas en torno a la resiliencia marcará una enorme diferencia en nuestros resultados de seguridad. Es un potente tema de conversación inicial cuando queremos explorar en lo que podría estar contribuyendo a que el Trabajo Ejecutado sea diferente al Trabajo Propuesto.
*Tomado en gran parte de “Resilience Engineering: New directions for measuring and maintaining safety in complex systems, Final Report December 2008”, autores: Sidney Dekker, Erik Hollnagel, David Woods y Richard Cook.
Ayudar a las personas a desarrollar un buen juicio sobre la probabilidad de resultados, a evaluar los riesgos asociados a seguir o saltarse los procedimientos y la pauta requiere Inteligencia de Riesgo.
Inteligencia de Riesgo es la capacidad de estimar las probabilidades con precisión, ya sea la probabilidad de que ocurran varios eventos en nuestra vida, tales como un accidente de tránsito, un incidente en el lugar de trabajo; o la probabilidad de que una información que recién nos llegó sea realmente cierta. Con frecuencia tenemos que realizar adivinaciones entrenadas sobre las cosas. Pero ciertamente, los cincuenta años de investigación sobre psicología del juicio y toma de decisiones demuestran que la mayoría de las personas no son buenas para esto. Es así como muchos tienden a sobreestimar sus posibilidades de ganar la lotería, mientras que subestiman la probabilidad de padecer un cáncer en alguna época de sus vidas.
Justo al centro de la inteligencia de riesgo está nuestra capacidad de conmensurar los límites de nuestro propio conocimiento – ser cautos cuando no sabemos suficiente y confiados cuando, por el contrario, sabemos mucho.
Ser capaces de entender el riesgo propio de una actividad es vital para controlar el riesgo y completar la tarea de forma segura y efectiva. Asimismo, tan importante es calcular la probabilidad de que un evento determinado resulte tal cual se planificó, como entender el grado de riesgo inherente de que un evento no salga según el plan o que tenga un resultado inesperado.
En esencia, la inteligencia de riesgo consiste netamente en manejar la cantidad justa de certeza. Mientras más procedimientos bobos implementemos, mientras más señalética incorporemos y mientras más instrucciones le demos a nuestra gente sobre cómo ser y hacer las cosas, menos Inteligencia de Riesgo desarrollarán.
Entonces, ¿cómo nos aseguramos de que nuestros trabajadores sepan que al tomar sus propias decisiones van creando un trabajo seguro? Una forma de hacerlo es estando presentes mientras realizan su trabajo diario y explorar las diferencias que observamos en su Trabajo Ejecutado y el Trabajo Propuesto; pero sobretodo, conversando con ellos.
Sostener Conversaciones Significativas
Tal cual acabo de sugerirles, vayan y sostengan conversaciones con sus trabajadores. Esto no tiene ninguna ciencia y es conocido hace largo tiempo. Lo que comparto aquí con ustedes son solo unas pocas preguntas sencillas que pueden incorporar en esas conversaciones para gatillar reflexiones potentes y que agreguen valor:
- ¿Qué podría ocurrir inesperadamente, o fallar, y cómo se prepara usted para enfrentarlo?
o ¿Qué tan grave podría ser?
- ¿Qué tan fácil o difícil es la tarea?
- Haciendo un poco de memoria sobre los últimos años o meses, ¿ha cambiado la manera de hacer esto con el tiempo?
- ¿La manera en que usted realiza esta tarea es la misma en que los demás turnos la realizan?
- ¿La manera en que se realiza “normalmente” esta tarea, es tal como aparece en el procedimiento, en la norma o en la instrucción de trabajo?
- ¿Existe una manera “más segura” de hacer esto?
- ¿Qué tanto le acomoda hacer la tarea de esta manera?
- ¿Existe algo que le impida a usted realizar este trabajo como a usted le gustaría?
- ¿Cuántos procedimientos, estándares o instrucciones de trabajo se deben seguir para completar esta tarea?
- ¿Le sirve a usted el ART (Análisis de Riesgo de la Tarea) o el procedimiento y puede usted seguirlo?
- ¿Cómo entiende usted los riesgos que se describen en el ART?
Una vez completada una tarea:
- ¿Qué cosas resultaron tal cual pensábamos?
- ¿Qué cosas no salieron como lo pensábamos?
- ¿Qué cosas nos sorprendieron?
- ¿Qué riesgos identificamos, y dejamos pasar?
Muchas veces me han pedido sugerir formas de hacer investigaciones sobre incidentes simples. Y he podido constatar que las conversaciones que sostenemos antes de un incidente no deben diferir en nada de las que tenemos una vez que un incidente ha ocurrido. Por este motivo pienso que será de utilidad explicarles mi forma de desarrollar una herramienta de investigación de incidentes muy sencilla, pero moderna y efectiva a la vez:
“Análisis de Resultados” – Un sencillo proceso de investigación que concuerda con la discusión precedente:
Un evento ocurre. Puede tratarse de una lesión, una cuasi pérdida o una diferencia observada entre el Trabajo Ejecutado y el Trabajo Propuesto durante una observación y conversación en terreno.
La supervisora, superintendente u otro líder sostiene una serie de conversaciones con las personas involucradas en el incidente, con otros operadores del área y con quienes saben bien cómo realizar esa tarea.
Se dirigen a la oficina con la persona involucrada, un representante del área de seguridad y/o un colega de trabajo y trazan cronogramas sencillos del Trabajo Ejecutado y del Trabajo Propuesto. La idea es mantener el ejercicio lo más simple posible evitando detalles excesivos en la línea de tiempo. Una vez trazados los cronogramas, el equipo explora las posibles razones de las diferencias que identifican entre el Trabajo Ejecutado y el Trabajo Propuesto utilizando algunos de los tópicos descritos anteriormente en este blog y generan una lista breve de acciones para llenar las brechas.
Luego ella completa un informe de una página que cubra:
- Descripción general del evento
- Brechas identificadas entre el Trabajo Ejecutado y el Trabajo Propuesto (no todo el cronograma)
- Resumen de explicaciones de las brechas identificadas (no los cinco por qué, solamente el resultado)
- Acciones
[Escribí este blog después de leer, reflexionar y sostener muchas conversaciones sobre temáticas que aparecen en los textos, podcasts, publicaciones y presentaciones de los autores Sidney Dekker (Safety Differently, Behind Human Error, The Field Guide to Understanding Human Error, Just Culture, etc.); Erik Hollnagel (Thinking, Fast and Slow) y Todd Conklin (Pre-accident investigations), entre otros.]