Durante mucho tiempo, los físicos han buscado la Teoría de la Gran Unificación que une las fuerzas fundamentales que mantienen a nuestro mundo unido. La Teoría de la Gran Unificación, en el mundo de la física, consiste en unir la fuerza nuclear fuerte, la fuerza nuclear débil y las fuerzas electromagnéticas bajo un mismo techo. El paralelo de esto con los temas de seguridad es que justamente tratamos de unir las cuatro áreas de interés que hemos descrito en este libro. Es decir, el individuo, el líder, el sistema y la cultura en el trabajo. La pregunta que intento responder aquí es la siguiente: En el mundo de la seguridad, ¿cuáles son las cosas simples, básicas y subyacentes que tenemos que hacer bien sí o sí?

Desde que Routledge publicó mi libro Simplicity in Safety Investigations en el 2017, he investigado en detalle más de cien libros y documentos de expertos en seguridad, algunos del pasado, otros del presente y unos pocos que apuntan hacia al futuro, para extraer de ellos información y datos que finalmente me ayudaron a solidificar mis ideas y pensamientos sobre la TGU en seguridad. También he tenido muchas conversaciones con profesionales y líderes en seguridad en los diversos países en los que trabajo.

Mi Teoría de la Gran Unificación en seguridad se puede describir de la mejor manera, mediante un conjunto de características, distinciones, atributos o rasgos individuales que abarcan a toda la fuerza laboral en todos los posibles niveles. Aborda cada una de las áreas mencionadas: el individuo los líderes y el liderazgo, los sistemas que utilizamos y la cultura en el trabajo. Se hace evidente en situaciones donde, impulsados por relaciones fuertes, todos:

• Comprenden el Por Qué
• Eligen una actitud en particular y luego actúan en consecuencia
• Adoptan un mentalidad abierta, que incluye estar dispuestos a aprender
• Tienen un alto nivel de comprensión y curiosidad en torno al WAD-WAN-WAI*
• Comprenden sus propias expectativas y las de los demás
• Escuchan generosamente
• Comprenden las limitaciones y el uso de la conciencia situacional
• Planifican tareas utilizando herramientas tales como el ETTO (principio de intercambio de eficiencia rigurosa), tienen inteligencia de riesgos y la cautela adecuada para la efectividad de los controles
• Controlan los riesgos
• Aplican un estilo de coaching no directivo a las interacciones
• Tienen un enfoque de desempeño resiliente para el desarrollo de sistemas
• Se preocupan por el fracaso
• Adoptan un enfoque de liderazgo auténtico cuando trabajan con otros

Usando lo anterior como un marco de referencia para el cómo se debe ser, pensar y comportarse, los individuos y los líderes de todos los niveles de la organización se verán impulsados internamente a establecer trabajos, procedimientos, sistemas, comportamientos, prácticas, procesos y rutinas que estén alineadas con dichos atributos. Es a través de su aplicación coherente e interrelacionada que se manifestará la cultura en el trabajo, se desarrollarán grandes sistemas, surgirán los comportamientos modelo de los líderes y los individuos prosperarán.

Es importante no tratar a la TGU en seguridad como una lista de verificación de cosas que aprender y hacer de memoria en un orden particular. Es mejor considerarlos como si fueran un sistema complejo. Es la interrelación, la integración, la combinación, la fusión y la mezcla de los trece atributos lo que los hará funcionar mejor, y lo que nos ayudará a garantizar que lo que hacemos aporta para que las cosas salgan bien.

En La TGU en Seguridad exploraré cada uno de estos atributos en detalle, hablaré sobre las barreras para su uso eficaz junto con algunas soluciones, presentaré algunas prácticas y rutinas de los líderes, analizaré cómo medir la efectividad de los atributos y ofreceré mi punto de vista sobre cómo usar los elementos de la TGU como marco para explorar y comprender los incidentes relacionados a la seguridad laboral.

Aquí hay un resumen de cada uno de los elementos de la TGU en seguridad:

Comprenden el Por Qué
Cuanto más comprendamos el Por Qué, más podremos ser nosotros mismos, y cuanto más podamos ser nosotros mismos, más eficaces seremos como seres humanos. Sentir, expresar, creer, preocuparnos y ocuparnos en nuestra autenticidad, potencia nuestra eficacia.

Eligen una actitud en particular y luego actúan en consecuencia
Una vez que hayamos despejado nuestro Por Qué, es decir, las razones por las que hacemos lo que hacemos, estaremos en mejor pie para poder elegir cómo reaccionar ante el trabajo que debemos emprender. Podemos elegir la actitud, que puede ser positiva o negativa. La elección que tomemos puede resultar en una gran diferencia en cómo percibimos la tarea en cuestión y cómo nos perciben los demás cuando emprendemos dicha tarea.

Adoptan un mentalidad abierta, que incluye estar dispuestos a aprender
Cuando tenemos la mente abierta, entendemos que podemos aprender, cambiar, adaptarnos, mejorar y, en general, seguir la senda que nos lleva a sacar lo mejor de cada uno de nosotros. Cuando tenemos una mentalidad cerrada, tendemos a sentirnos limitados, a que hemos llegado al máximo de nuestra capacidad, a que no hay nada más que debamos aprender, y que las cosas son como son ahora y punto. Exploraremos cómo ayudar a las personas a cambiar de una mentalidad fija a tener una mentalidad más abierta, que incluye estar dispuestos a aprender.

Tienen un alto nivel de comprensión y curiosidad en torno al WAD-WAN-WAI
Como líder, tendemos a tener opiniones sobre cómo se realiza el trabajo en nuestro área. A menudo, escribimos reglas, procedimientos, formas estandarizadas de hacer el trabajo, “sistemas de trabajo seguros”, etc., y luego, creemos que así es como efectivamente se está haciendo. En el mundo real, sin embargo, la manera en que el trabajo en realidad se hace (WAD) no siempre coincide con lo que pensamos que se está haciendo (WAI). A veces las personas ejecutan detalles de forma diferente a como lo hacen los demás y, a veces, la forma en que el trabajo se realiza normalmente por la mayoría del grupo (WAN) no coincide con lo establecido en el método o procedimiento escrito. Los líderes deben sentir curiosidad y estar atentos a las tres.

Comprenden sus propias expectativas y las de los demás
Todos tenemos expectativas, de nosotros mismos y de los demás. Debemos tener una visión compartida de cómo se pueden formar, compartir, comprender y traducir las expectativas en comportamientos y conversaciones. Como ejemplo en el libro, comparto mis ideas sobre las expectativas en relación a la creación, el uso y la administración de procedimientos. Es importante poder seguir atentamente procedimientos que sean precisos.

Escuchan generosamente
Escuchar es la habilidad más importante que un líder puede poseer: es un arte y una habilidad que se puede aprender y practicar. La escucha generosa se trata de prestar atención, tener curiosidad y enfocarse en la persona que uno está escuchando, en lugar de centrarse en lo que uno quisiera escuchar.

Comprenden las limitaciones y el uso de la conciencia situacional
Nosotros, como seres humanos, no somos capaces de supervisar todo lo que sucede a nuestro alrededor, simplemente no es posible. Decidir qué supervisar y cómo hacerlo es clave para hacer uso de la conciencia situacional. Es muy importante alinear modelos mentales antes, durante y después de cualquier actividad.

Planifican tareas utilizando herramientas tales como el ETTO (principio de intercambio de eficiencia rigurosa), tienen inteligencia de riesgos y la cautela adecuada para la efectividad de los controles
Todo el tiempo llevamos a cabo actividades que vinculan las ideas del ETTO, Inteligencia de Riesgos e Inquietud Crónica. Es esencial hacerlo para que las cosas resulten bien: de eso se trata la práctica de la planificación. La planificación es uno de los elementos básicos para lograr el entorno y las condiciones de trabajo seguras. Tenemos que lograr un equilibrio entre ser eficientes y rigurosos en todo, incluyendo la planificación.

Controlan los riesgos
Los riesgos se controlan gracias al equilibrio que se da entre las personas que tratan de tener en cuenta porqué hacen lo que hacen, cuál es el nivel de conciencia de la situación, cuál es su nivel de conciencia del riesgo, cuáles son sus modelos mentales, cuál es el aporte de cada uno a la planificación, qué medidas de control de riesgos van a elegir (jerarquía de control, por ejemplo), sus expectativas con respecto a las fallas, qué opciones de protección tienen y, por supuesto, qué herramientas y equipos, procedimientos y sistemas deben usar.

Aplican un estilo de coaching no directivo a las interacciones
El uso de un estilo claro de coaching en la gestión es una forma maravillosa de marcar una diferencia profunda y positiva para ayudar a las personas a sacar lo mejor de sí mismas.

Tienen un enfoque de desempeño resiliente para el desarrollo de sistemas
Una forma eficaz de crear sistemas idóneos y utilizables es aplicar la lente de la resiliencia sobre la creación del sistema a medida que uno lo va creando. Quiero transmitir la idea de resiliencia en su sentido positivo, así que para eso, he modificado un poco su definición, con la esperanza de no perder nada en términos del impacto: la Ingeniería de la Resiliencia tiene que ver con saber qué hacer cuando las cosas comienzan a alejarse del camino correcto, saber qué buscar o ser capaz de monitorear las cosas que deben estar en su lugar para garantizar que todo salgan bien, saber lo que sucedió y poder aprender de la experiencia, y saber qué esperar o poder anticipar los desarrollos futuros.

Se preocupan por el fracaso
Cuando las cosas van bien, los líderes deben preocuparse. Cuando las cosas no van tan bien, los líderes también deberían preocuparse. Los líderes no tienen porqué estar obsesionados con lo que podría salir mal, solo deben tener siempre presente la inquietud…

Adoptan un enfoque de liderazgo auténtico cuando trabajan con otros
El verdadero liderazgo eficaz, solidario, poderoso y robusto se trata de que las personas sean ellas mismas, ni más ni menos. El liderazgo consiste en establecer el contexto, la dirección, el propósito y el “por qué” del trabajo. El liderazgo se trata de ser auténtico, de ser quien uno realmente es, con sus historias, sus antecedentes, sus debilidades y sus fracasos. El liderazgo auténtico, basado en metas, con la verdadera intención de ayudar a los compañeros y a los equipos a sacar lo mejor de sí, es, sin duda alguna, el camino a seguir.

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I thought a lot about this and came to the conclusion that the various bits that impact safety in the workplace should have an underlying alignment. The ‘various bits’ I refer to here are the Individual, Leaders and Leadership, the Systems we use and the workplace Culture. This is the search for the Grand United Theory (GUT) that holds all of this together.

Physicists have long searched for a Grand Unified Theory that will tie together the fundamental forces that hold our world together. A Grand Unified Theory in the world of physics is all about bringing together the strong nuclear force, the weak nuclear force, and the electromagnetic forces together under the one roof. The corollary with safety is trhe brining together of the four areas of interest to us in this book. Namely the individual, the leader, the system and workplace culture. A question I seek to answer here is ‘In the world of safety, what is the simple, basic, underlying stuff that we simply need to get right?’

Since Routledge published my book Simplicity in Safety Investigations in 2017, I have researched in detail well over a hundred books and papers by safety thinkers of the past, the present and a few that point to the future, in order to extract from them information and data that helped me solidify my ideas and thoughts on the GUTs of Safety. I have also had lots of conversations with safety professionals and leaders in the various countries in which I work.

My Grand Unified Theory of safety is best described by a set of individual characteristics, distinctions, attributes or traits that can permeate through the workforce at all levels. It talks to each viewpoint of; the individual, leaders and leadership, the systems we use and the culture of the workplace. It is evidenced by a state where, driven through strong relationships, everybody::

• Understands their ‘Why’,
• Chooses and displays their attitude,
• Adopts a growth mindset – including a learning mindset,
• Has a high level of understanding and curiosity concerning Work-As-Done, Work-As-Normal and Work-As-Written,
• Understands their own and others’ expectations,
• Listens generously,
• Understands the limitations and use of Situational Awareness,
• Plans tasks using tools such as the Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO), Risk Intelligence, and a suitable wariness for the effectiveness of controls,
• Controls risk,
• Applies a non-directive coaching style to interactions,
• Has a Resilient Performance approach to systems development,
• Is preoccupied with failure, and
• Adopts an authentic leadership approach when leading others.

Using the above as a framework for being, thinking and behaving, individuals and leaders at all levels in the organization will be internally driven to set up work, procedures, systems, behaviours, practices, processes and routines that align with these attributes. It is through their consistent and interrelated application that the workplace culture will manifest, great systems will be developed, leaders’ behaviours will emerge and individuals will thrive.

It is important to treat the GUTs of safety, not as a checklist of things to rote learn and do in a particular order. They are best treated as one would a complex system. It is the interrelationships, the integration, the merging, melding and intermingling of the thirteen attributes that will make them work best. And will continue to make sure we do the things that help us make things go right.

The GUTs of Safety will explore each of these attributes in detail, talk about barriers to their effective use along with remedies, discuss some leader’s practices and routines, how to measure effectiveness of the attributes and also a discussion about how to use the elements of the GUT as a framework for exploring and understanding workplace safety incidents.

Here is a bit of a summary of each of the elements of the GUTs of Safety:

Understands their ‘Why’:
The more we understand our ‘Why’, the more we are able to be ourselves, and the more we are able to be ourselves the more effective we become as human beings. Feeling, expressing, believing, expressing and engaging in our authentic selves, powers our effectiveness.

Chooses and displays our attitude:
Once we get our ‘Why’ – the reasons why we do what we do, we are in a better space to be able to choose how we react to the work that is required of us to undertake. We can choose our attitude – whether we pick a positive attitude, or whether we pick a negative attitude. The choice we make can result in a huge difference to how we perceive the task at hand and how others perceive us as we undertake the task.

Adopts a growth mindset – including a learning mindset:
When we have a growth mindset we understand that we can learn, change, adapt, improve and generally stay on the journey to being the best we can be. When we have a fixed mindset, we tend to feel limited, that we are at the level we can attain in the world, there is nothing else we need to learn, and that that is simply the way it is. We explore how we can help move people from a fixed mindset to a growth mindset.

Has a high level of understanding and curiosity concerning Work-As-Done, Work-As- Normal and Work-As-Written:
As a leader, we tend to have opinions about how work is done in our patch. We often write down rules, procedures, standard ways of working, ‘safe systems of work’ et cetera and then we believe that this is how the work is then being undertaken. In the real world, however, the way that work actually gets done (WAD) does not always match how we think it is being done (WAW). Sometimes an individual does something that is different to what everyone else is doing and sometimes the way the work is normally done by many in the group (WAN) does not match how the written method or procedure has it being done. Leaders need to be curious about all three.

Understands their own and others’ expectations:
We all have expectations – of ourselves and of others. We all need to have a shared view of how expectations can be formed, shared, understood and translated into behaviours and conversations. As an example in the book, I share my thoughts on expectations regarding the creation, use of, and management of procedures – following accurate procedures thoughtfully works for me.

Listens generously:
Listening is the most important skill a leader can possess – it is an art and a skill that can be learned and practiced. Generous listening is all about paying attention to, being curious about, and otherwise focusing on the person being listened to, rather than having the focus on what the person doing to the listening wants to hear.

Understands the limitations and use of Situational Awareness:
We, as human beings, are not capable of keeping an eye on everything that is going on around us – it is simply not possible. Deciding what to keep an eye on and how to keep an eye on it are key to using situational awareness here. Aligning mental models before, during and after an activity is super-important.

Plans tasks using tools such as the Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO), Risk intelligence, and a suitable wariness for the effectiveness of controls:
One activity that links together the ideas of the ETTO, Risk Intelligence, and Chronic Unease, is one that we all do all the time and is essential to getting things done in the workplace – that is the practice of planning. Planning is one of the foundation elements of getting the creation of safe work right. We have to strike a trade-off between being efficient and being thorough in all things, including our planning.

Controls risk:
Controlling risk is a balance of people trying to keep in mind; why they doing what they’re doing; what the level of situation awareness is; what their level of risk awareness is; what their mental models are; what they put into their planning activities; what the risk control measures they choose (hierarchy of control for example); their expectations regarding failures; preserving options; being mindful; and of course what tools and equipment, procedures and systems they need to use.

Applies a non-directive coaching style to interactions:
Coaching, and using a coaching style in management, is such a wonderful way of making a profound and positive difference in helping people bring out the best in themselves.

Has a Resilient Performance approach to systems development:
One effective way of building sound and useable systems is to apply the lens of resilience over the creation of the system as you create it. I want to convey resilience in its positive light, so have tweaked the definitions a bit, hopefully without losing any of the impact: Resilience Engineering is all about: Knowing what to do when things start moving away from going right; Knowing what to look for or being able to monitor things that need to be in place to ensure things go right; Knowing what has happened and being able to learn from the experience; And Knowing what to expect or being able to anticipate developments into the future.

Is preoccupied with failure:
When things are going well, leaders should worry. When things are going not so well, leaders should worry. Leaders need not be obsessed by what could go wrong, they just need to be preoccupied with it…

Adopts an authentic leadership approach when leading others:
True effective, caring, powerful and sturdy leadership is all about people being themselves only more so. Leadership is about setting context, direction, purpose and the ‘Why’ of work. Leadership is all about being authentic, about leaders being themselves, with their stories, their backgrounds, their foibles and their failures. Intent-based authentic leadership and a strong motivation to help their peers and teams to be the best they can be is most assuredly the way to go.

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Al investigar incidentes laborales tenemos un par de opciones – podemos optar por aprender o por ver a quién echarle la culpa. Es difícil hacer las dos cosas. Para aprender del incidente, debemos tener una mentalidad abierta, debemos tener curiosidad sobre qué elementos han conspirado para materializar el incidente: Debemos buscar comprender de qué forma nuestro liderazgo aportó a que el evento ocurriera; qué aspectos de la cultura influyeron; qué sistemas, procesos, ambiente, etc. contribuyeron; debemos descifrar de qué manera todas las interrelaciones de todos estos elementos configuraron la situación que resultó en que las cosas no salieran como las habíamos planificado. Con el fin de prepararnos para eso, hay cosas que debemos hacer:

1. Dedique tiempo como individuo y como equipo (si es que pertenece a algún equipo) a explorar el ¿Por Qué? de la investigación misma.
2. Sea curioso, tenga apertura de mente, esté dispuesto a aprender del incidente.
3. Conforme un equipo de investigación, que tenga un adecuado nivel de diversidad (de pensamiento): Líder independiente, Facilitador del proceso de investigación independiente, Expertos en la materia, y Trabajadores reales (personal de la primera línea que realmente sepa cómo se realiza la tarea en la vida real, no solo que como nosotros creemos que se debe hacer).
4. Deles el tiempo y los recursos para hacer realizar la investigación como debe ser.
5. Haga uso de metodologías establecidas, como por ejemplo: WAI – WAN – WAD*, basado en los 5 por qué, o algo más sofisticado si lo estima necesario.
6. Confíe en que el equipo llegará a las respuestas correctas y fomente una conversación abierta y transparente en torno a los factores que facilitaron el incidente.

Líder independiente: La razón por la cual el líder de la investigación debe ser independiente es porque no se puede tener al gato a cargo de la carnicería – uno no puede ponerle nota a su propia tarea. Para poder entrar a los detalles de cualquier sistema, cultura o liderazgo local, que pudieran haber aportado a que ocurriera el incidente, el líder debe tener un nivel adecuado de independencia. Normalmente, basta con un gerente de otra área para cubrir este rol.

Facilitador del proceso de investigación independiente: El rol del facilitador es el más difícil en el equipo. Los facilitadores se presentan con algún proceso anteriormente probado, que, si se sigue, con un cierto estilo de facilitación, maximizará el valor agregado en la participación de cada miembro del equipo y las posibilidades de llegar al meollo del asunto. Mi consejo sería formar a un grupo reducido de facilitadores y garantizarles apoyo y retroalimentación para que su experiencia se desarrolle en el tiempo. Ellos ayudarán a que el aprendizaje sea más fácil. Adicionalmente, tendrán la capacidad de adaptar el proceso de la investigación según las circunstancias del incidente. La mayoría de los métodos de investigación se basan en modelos y los facilitadores deben entenderlos y posteriormente usarlos deforma tal de ayudarnos a llegar a donde queremos y no quedarnos pegados siendo excesivamente quisquillosos con el proceso. Por ejemplo: evitar el exceso del enfoque newtoniano de causa y efecto. Dejar que el proceso fluya sin complicarse demasiado. El facilitador ayudará en todo esto.

Expertos en la materia: Convocar a un par de personas con vasto conocimiento en el área siempre es de mucha ayuda para que el equipo de la investigación pueda entender bien los aspectos técnicos y particulares de la tarea involucrada en el incidente. Lo anterior ayuda enormemente a que el equipo entienda bien de qué forma se debe hacer el trabajo y porqué.

Trabajadores reales: Trabajadores de primera línea, sean estos enfermeros/as, doctores, ingenieros, mantenedores, pilotos, mecánicos u operadores, pero que sepan cómo funcionan las cosas en el mundo real. Los gerentes y la mayoría de los líderes no saben. Es decir, creemos que sabemos, pero la manera como se hace el trabajo realmente (WAN) no siempre coincide con la manera en que nosotros creemos que éste se hace, ni con la manera en que el sistema o procedimiento lo indica (WAI).

Una vez que tenemos al equipo de investigación, vale la pena poner pausa y considerar cuál será la mentalidad que éste tendrá. ¿Tendremos una mentalidad abierta con ganas de aprender y crecer? o ¿tendremos una mentalidad fija, enfocada en lo que falló y cómo repararlo? El otro enfoque que hay considerar es si el equipo tendrá una mentalidad finita o infinita. A lo que me refiero es a si queremos lograr el objetivo del corto plazo y evitar que el incidente vuelva a ocurrir, o si queremos enfocarnos en el objetivo de largo plazo y aprovechar el incidente para aprender sobre qué cosas podemos hacer para desarrollar aún más nuestro enfoque y hacer las cosas bien de aquí al futuro más lejano. Es la típica apuesta entre el escenario del corto y del largo plazo planteado por Simon Sinek en su libro The Infinite Game, que se publicó en el 2019 por Penguin Business – por cierto, vale la pena leerlo.

En resumen, hay que pensar de qué manera consideramos las investigaciones; considere porqué las investigaciones son críticas para el aprendizaje. Considere establecer un equilibrio y diversidad de pensamientos en el equipo de investigación para lograr el éxito y luego mantenga la curiosidad y un estilo de liderazgo auténtico para darle sustento al proceso. Trate de aprender y no de buscar culpables, esfuércese por reconocer la necesidad de comprender cómo es que normalmente las cosas se hacen bien (WAN) para así poder entender porqué en esta ocasión salieron mal (WAD) y, en general, aproveche los incidentes desafortunados para desplegar sus características auténticas de liderazgo comprensivo.

Lectura para profundizar: Simon Sinek, Eric Hollnagel, Sidney Dekker, Ian Long.

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We have a choice when we investigate a workplace incident – we can choose to learn or we can choose to blame. It is very difficult to do both. In order to learn from an incident, we need to have a growth mindset and be very curious about what elements conspired to create the incident: We need to seek to understand what part our leadership played; what aspects of our culture contributed; what systems, processes, environments et cetera played a part; we need to land on how all the interrelatedness of these elements set up a situation where things did not quite go as we planned them. To set up to do this, we need to do a few things:

1. Spend time as an individual and as a leadership team (if you are part of one) exploring the ‘Why?’ of incident investigations
2. Be curious, have a growth mindset, be keen to learn from the incident
3. Establish an investigation team that has a good level of diversity (of thinking):Independent leader, Independent investigation process facilitator, Subject matter experts, and Real people (Front line workers who really know how the work is normally done, not only how we think it is done)
4. Give them the time and resources to do the investigation justice
5. Use an established method such as Work-As-Written, Work-As-Normal, Work-As-Done based 5- Whys, or something more complicated if needed
6. Trust the team to come up with the answers and encourage open and transparent discussions of incident drivers.

I want to share some of the drivers for these team member choices.

Independent leader: The reason we have independence in the investigation leader is that you cannot have the fox looking after the hen house – you cannot mark your own homework. In order to get into the nitty gritty of a localised system, culture or leadership element that contributed to the incident, you need to have an appropriate level of independence in the leader. A manager from another department is usually sufficient for this role.

Independent investigation process facilitator: The job of the facilitator is the toughest in the team. They come armed with a proven process that when followed using a facilitation style, will maximise value-adding participation by the team members and getting to the nub of the issue. My advice is to develop a small number of facilitators and ensure they are supported, given feedback on their work and developed over time. They will help facilitate learning. They will also be able to tweak the investigation process to suit the incident. Most investigation methods are based on models and the facilitators need to understand them and then use them to help us get where we want to get to and not to get all pedantic on process. Avoid too much Newtonian cause and effect stuff for example. Let the process flow and keep it simple. The facilitator will help with all of this.

Subject matter experts: Getting a couple of people at the top of their field really helps the investigation team understand the technical aspects of the specific work involved in the workplace incident. This greatly increases the team’s understanding of how the job needs to be done in a certain way and why.

Real people: Front line workers, whether nurses, doctors, engineers, maintainers, pilots, mechanics or operators, know how the real world works. Managers and most leaders do not. We think we do, but the way work is done (Work-As-Done) does not always equal the way we think it is done or the way our systems and process say it is done (Work-As-Written, or Work-As-Intended)

So, after we have the investigation team is all sorted, it is worth stopping and re-considering the team’s mindset. Does it have a growth mindset, where it is ready to learn, expand and grow? Or does it have a fixed mindset, focussed on what is broken and fixing it. The other mindset to consider is one of whether the team has a finite or an infinite mindset. By this, I mean whether we want to win the short-term game of preventing occurrence, or whether we want to play the longer-term game of taking advantage of the incident to help us learn what we can do to further build our approaches to getting it right into the longer-term future. This is the classic choice between the finite game and an infinite game scenario Simon Sinek talks about his new book The Infinite Game which came out in 2019 and is published by Penguin Business – well worth a read by the way.

So, in summary, think about how you think about investigations; think about why investigations are critical to learning. Think about setting up the balance and diversity of thinking in the investigation team for success, and then maintain your curiosity and authentic leadership support for the process, aim to learn not to blame, strive to recognise the need to understand how we normally get it right (Work-As-Normal) in order to understand how we got it wrong (Work-As-Done) and generally use an unfortunate incident as an opportunity to display your authentic and caring leadership characteristics.

Further reading: Simon Sinek, Eric Hollnagel, Sidney Dekker, Ian Long

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Creo que a través de relaciones sólidas generadas por los liderazgos auténticos, estableciendo expectativas claras, aplicando un estilo de coaching, desarrollando una cultura de aprendizaje con los equipos de trabajo, especialmente aprendiendo de cuando hacemos las cosas bien, escuchando generosamente, siendo apropiadamente cautelosos de la efectividad de los controles de riesgo y teniendo un alto nivel de curiosidad sobre cómo realmente se hace el trabajo en terreno en vez de cómo creemos que se está haciendo, lograremos resultados extraordinarios en términos de seguridad y un liderazgo espléndido en general.

Entremos en materia:

Desarrollar relaciones
El nivel de atención que le prestamos a las relaciones que tenemos con nuestro equipo puede hacer o deshacer todo lo que hagamos en nuestra calidad de líderes. Lograr buenas relaciones, y por ende ganarnos su confianza, nos da permiso para involucrarnos, orientar, guiar, sugerir, enseñar, alentar, inspirar y ayudar a los miembros de nuestro equipo a sacar lo mejor de sí. No tener buenas relaciones puede dejarnos, a nosotros y a nuestros equipos, descontentos, resentidos, desconfiados, desanimados, sin inspiración y disfuncionales como equipo con todas las consecuencias que ello conlleva, incluyendo resultados adversos de materia de seguridad.

Estilo de liderazgo
El mejor y más eficaz estilo de liderazgo, por lejos, es el liderazgo auténtico; líderes que lideran según quienes realmente son. Se conocen a sí mismos y saben bien porqué hacen lo que hacen. Se comportan de acuerdo a sus valores y principios, se preocupan por su gente, tienen buenas relaciones con sus compañeros y subordinados, son transparentes, se muestran genuinos, tienen una mentalidad de crecimiento, admiten sus errores, reconocen que el liderazgo es un arte de improvisación, saben que el liderazgo no se trata de poder, persuasión y personalidad, y realmente creen que al final todo se trata de ayudar a otros a alcanzar su máximo potencial.

Establecer expectativas
El establecer expectativas es una actividad crítica que nunca termina. Se basa en las relaciones y las conversaciones. Las expectativas deben compartirse con los demás, de lo contrario, son simplemente una declaración de buenas intenciones. Por ejemplo, debemos conversar sobre nuestras expectativas en torno a los “procedimientos”, lo que queremos con respecto a cualquier desviación al procedimiento que pudiera ocurrir y debemos también conversar sobre nuestras expectativas relacionadas con la “Cultura Justa”. Esto último es importante para que tengamos claridad absoluta sobre nuestro comportamiento cuando algo no resulte según lo planificado.

Me parece que los procedimientos son herramientas muy interesantes para este oficio. Por un lado, desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de un trabajo seguro. Por otro lado, son un calvario para nuestra existencia. Hay exceso de procedimientos, estos no siempre se pueden seguir, no son capaces de manejar fácilmente interrupciones inesperadas, no permiten garantizar la seguridad, generalmente no son precisos, a veces son simplemente un montón de tonteras y a menudo son más bien personas que en realidad no hacen el trabajo los que los redactan.

Me encanta la idea de “libertad dentro de un marco” de la que habla Sidney Dekker. En términos generales, significa que le entregamos a los trabajadores pautas y contexto sobre alguna tarea, pero no les decimos exactamente cómo realizarla. Ellos deben reunirse y pensarlo, elaborar un plan y luego ejecutarlo. Tienen control sobre los detalles y eso les ayuda a pensar, tomar decisiones y actuar en conformidad con la intención.

La expectativa más importante es que todos los procedimientos sean precisos, tanto desde la perspectiva del negocio como, lo que es de vital importancia, desde la perspectiva de aquellos que deben usarlos en su trabajo: los usuarios finales.

Soy de los que defienden los procesos simples que se pueden aplicar fácilmente cuando se nos solicita aprobar o dar el VºBº a algún procedimiento nuevo o modificado y que puede ayudarnos a tener procedimientos más precisos: reúna a un par de personas cuando tenga que revisar (o aprobar) un procedimiento y respondan colectivamente algunas preguntas simples parecidas a las siguientes:
1. ¿Cuál es el valor para la seguridad de este procedimiento?
2. ¿Cuál es el valor para el usuario final de este procedimiento o cambio?
3. ¿Nos ayudará en el camino hacia “hacer siempre las cosas bien”?
4. ¿De qué manera este cambio agrega o reduce complejidad?

Uno de los problemas más importantes que todos enfrentamos es la desviación que existe, tanto en términos de procedimientos, como de procesos. Debemos tener presente el hecho de que los trabajos sufren una desconexión lenta y constante que los aleja de los procedimientos que pretenden describir cómo éste se debería realizar. Esta desviación, o a veces llamada desviación práctica, es real y seguirá ocurriendo. Tenemos la obligación de ayudar a nuestra gente a entender esto y a alentarlos a que estén atentos, que es más difícil de lo que parece. Estar pendientes en cómo se realizan los trabajos en el día a día y compararlos con el “trabajo tal como está escrito” es de mucha utilidad.

También debemos reconocer, que no siempre las cosas salen según lo planificado. Las personas cometen errores, planifican mal su trabajo, toman atajos bien intencionados, hacen un trabajo que no tiene el resultado deseado, etc. Cuando esto sucede, debemos tratar de aprender de ello. Espero que hayamos aprendido del pasado en este espacio. Muchos de nosotros solíamos aplicar un proceso de “Cultura Justa”. Ahora, hemos aprendido que no se puede aplicar una cultura, solo se puede hacer cosas que permitan promover o impedir su existencia. Por lo tanto, ahora deberíamos estar aplicando varias actividades y tener varias conversaciones para asegurarnos de minimizar la culpa y maximizar el aprendizaje. Todo lo anterior con la aspiración de lograr una cultura que sea justa.

En general, debemos compartir de manera constante, coherente e integral con nuestros equipos que existe una diferencia entre asegurarnos que las cosas salgan bien y tratar de evitar que las cosas salgan mal. Queremos que las cosas salgan bien.

Estilo de coaching
Adoptar un estilo de coaching, preferiblemente un enfoque de coaching no directivo es crítico y es una habilidad importante que todos los líderes deberían tener. Es algo que hay que enseñar, apoyar, fomentar y practicar durante largos períodos.

Los coaches y los líderes que gestionan usando un estilo de coaching, deben saber que las respuestas a los problemas se encuentran dentro de la capacidad y experiencia de quien ejecuta el trabajo, no de ellos mismos. Esto está en línea con la idea del liderazgo basado en la intención, que Marquet aborda magistralmente. Hacer el trabajo de pensar, en vez de dejar que lo hagan quienes ejecutan el trabajo, es simplemente una pérdida de tiempo: hacer que piensen, formulando buenas preguntas y escuchando las respuestas es el camino a seguir.

Crear una cultura de aprendizaje para el equipo
Enseñar no es equivalente a aprender. El aprendizaje ocurre en la mente de la persona que está aprendiendo. Es por eso que el tener a una persona sentada en la primera fila de la sala, leyendo una presentación de PowerPoint durante dos días en una inducción no tiene nada que ver con el aprendizaje. Todos deberíamos saber eso ya…

Hay que buscar que el aprendizaje ocurra en cada conversación, actividad, inducción, taller, incidente e interacción en terreno.

Yo creo que un buen ejemplo de cómo incorporar el aprendizaje en la actividad diaria se menciona en mi último blog. Espero que todos lo hayan leído. Se llama Aprender cuando lo hacemos bien. Si no, tómense un descanso ahora y léanlo. Bien. ¿Regresaron? Sigamos.

Para enfocarnos en el aprendizaje, también podemos hablar sobre el hecho de que el desempeño humano es variable y que los eventos inesperados provienen tanto de las buenas decisiones como de las malas. Esto significa que no debemos enfocarnos simplemente en la malas decisiones cuando investigamos incidentes. La variabilidad del desempeño humano no es positivo ni negativo, simplemente es. Debemos tratar de aprender tanto de incidentes de bajo perfil como de incidentes mayores. Mejor aún, debemos aprender del trabajo que se realiza cotidianamente, cuando las cosas normalmente salen bien.

En general, en un esfuerzo por fomentar el aprendizaje, debemos recordarle a las personas a hablar sin reservas. Más importante aún, para respaldar esto, debemos dedicar mucho tiempo asegurándonos que nosotros, los líderes, escuchemos. Escuchar es la habilidad más importante que tiene el líder. Y escuchar generosamente es escuchar con intención, escuchar para entender, escuchar para aprender y no escuchar para interrumpir y decirles cómo son las cosas. Esto no siempre es fácil y definitivamente requiere de práctica.

Prestar atención a la efectividad de los controles

Cuando las cosas van bien, debemos preocuparnos. Cuando las cosas no van tan bien, debemos preocuparnos. No deberíamos estar obsesionados por lo que podría salir mal, solo estar pendiente de ello… Esta preocupación por el fracaso a veces se denomina malestar crónico o inquietud crónica.

Leí por primera vez sobre la inquietud crónica en los libros de James Reason y me encantó la idea, siempre que no se la lleve a los extremos, lo que algunos líderes han hecho en el pasado. Se trata de un sano escepticismo sobre si las cosas van a resultar bien o no. He escuchado la frase “prestar atención o tener cautela con los controles de riesgo” y “vigilancia” apareciendo con bastante frecuencia en referencias a la inquietud crónica.

Siguiendo con el concepto de cautela con los controles de riesgos / malestar crónico, una de las formas en que podemos asegurarnos de mantener una preocupación adecuada ante posibles fallas, es que podemos asumir una perspectiva a nivel de sistemas, que nos sugiere que debemos mirar más allá del comportamiento, de la equivocación o “error” individual y comprender las estructuras subyacentes, la cultura, el liderazgo y las interrelaciones del sistema, que crean las condiciones necesarias para que surja la falla.

Debemos alentar a las personas a tener un nivel suficiente de inquietud e incomodidad para que se enfrenten cada día como si algo fuese a salir mal, para luego planificar y prepararse.

Mentalidad
Ya sea que tengamos una mentalidad orientada al crecimiento, creyendo que todos podemos aprender, mejorar y desarrollarnos, o si tenemos una mentalidad mas bien fija, donde las cosas son simplemente como son y punto, impactará en gran medida nuestras ideas y, por lo tanto, nuestras palabras y acciones.

Una mentalidad orientada al crecimiento o fija también puede manifestarse en la forma en que, como líderes, vemos y escuchamos a las personas con experiencia. Si tenemos una mentalidad fija y creemos que sabemos todo lo que hay que saber y no mostramos deferencia hacia las personas con experiencia, entonces se producen problemas.

Incluso el cómo pedimos a las personas que hagan algo y cómo formulamos nuestras preguntas refleja nuestra mentalidad. Por ejemplo, preguntas como “¿Qué, de lo que estamos haciendo, le incomoda?’ “¿Qué podemos hacer nosotros para aprender de Ud?” demuestran una mentalidad orientada al crecimiento cuando el líder hace algunas preguntas.

Ingeniería de resiliencia

Imagino que a estas alturas, Uds. ya saben que la ingeniería de resiliencia tiene cuatro áreas o potenciales de interés y debemos alentarlos, medirlos y hablar de ellos. Estos son los potenciales de: Responder, monitorear, aprender y anticipar:

Responder: saber qué hacer cuando los problemas disminuyen o están a punto de disminuir.
Monitorear: saber qué buscar o ser capaz de monitorear cosas que podrían salir mal.
Aprender: saber lo que sucedió y poder aprender de la experiencia, y
Anticipar: saber qué esperar o ser capaz de anticipar eventos futuros.

Deberíamos pensar en la resiliencia cuando realizamos nuestras conversaciones de liderazgo en terreno, verificando qué tan resilientes son nuestros procedimientos y sistemas y, verificando si los equipos que hacen el trabajo han hecho lo siguiente: ¿han pensado en lo que podría salir mal?; ¿están atentos a lo que sucede a medida que se desarrollan los problemas?; y ¿tienen planes para recuperarse ante la adversidad y retomar la producción segura sin que el evento les afecte? Debemos identificar los desempeños resilientes y celebrarlos, comprenderlos y aprender de ellos. Es decir, establecer cuánto del trabajo que se realiza normalmente representa un desempeño resiliente en el día a día.

De hecho, me gusta la idea de jugar un poco con el concepto de resiliencia. La intención no es cambiar lo que significan los potenciales de resiliencia, sino que enfocarlos en torno al concepto de “hacer las cosas bien”:

Responder: saber qué hacer cuando las cosas comienzan a alejarse de los resultados deseados.
Monitorear: saber qué buscar o ser capaz de monitorear todo lo que debe estar presente para garantizar que las cosas salgan bien.
Aprender: saber lo que sucedió y poder aprender de la experiencia, y
Anticipar: saber qué esperar o ser capaz de anticipar eventos futuros.

Conclusión
Se ha dicho (por Edgar Schein y otros), que la cultura y el liderazgo son dos caras de la misma moneda. A veces olvidamos que como líderes, somos nosotros los que creamos la cultura en las áreas de la organización en las que nos desempeñamos, y que lo que pensamos, decimos y hacemos puede marcar una gran diferencia… positiva o negativamente para la seguridad de nuestro personal.

Para reiterar, realmente creo que las pocas cosas que los líderes deben hacer diariamente para potenciar de mejor manera el desarrollo de la seguridad y la producción están asociadas a la construcción de relaciones sólidas, impulsadas por un liderazgo auténtico, aplicando un estilo de coaching, escuchando generosamente, prestando la debida atención a la efectividad de los controles y teniendo un alto nivel de curiosidad sobre qué es lo que genera la desviación entre el trabajo como se hace normalmente (WAD) y el trabajo como se propone (WAI) en los documentos escritos, todo lo anterior equilibrado con un toque de mentalidad orientada al crecimiento.

Autores que deben leer (de los que se extrajeron las ideas anteriores, y no en ningún orden en particular): David L. Marquet ; Erik Hollnagel ; Simon Sinek; Jim Wetherbee; Carol Dwyck ; Sidney Dekker; Scott Snook; Diana Vaughan; James Reason; Karl Weick y Kathleen Sutcliffe; Rob Goff y Gareth Jones; Steven Shorrock y Claire Williams; David Woods; John Maxwell; Bill George; Sharon Parks; Amy Cuddy; Joe MacInnis; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz y Josie Thomson; Ron Westrum; Andrew Hopkins; Daniel Kahneman; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz y Josie Thompson; Corinne Bieder y Mathilde Bourrier; Adam Higginbotham; John Whitmore; Myles Downey; Max Landsberg; Ronald Heifetz; Sharon Parks; Carol Wilson; David Rock; Kerry Patterson, Joseph Grenny , Ron McMillan y Al Swizler; Ian Long; JG Mahler; Todd Conklin; Steven Poole; Tom Nichols; Peter Senge; Chesley B Sullenberger III; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz y Josie Thompson.

Si buscan libros específicos de estos autores, solo mándenme un mensajito.

Disfrutenlos,

Ian.

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I believe that through strong relationships driven by authentic leadership; setting clear expectations; applying a coaching style; developing a learning culture in their team – especially learning from when we get it right; listening generously; being appropriately wary of the effectiveness of risk controls; and having a high level of curiosity as to how work is actually done rather than how we think it is being done, we will achieve greatness in safety and greatness in leadership generally.

Let’s have a look at some of these:

Building Relationships

The attention we pay as a leader to the relationship we have with our team can make or break the rest of the work we do in the leadership space. Getting relationship, and hence trust right gives us permission to engage, coach, mentor, guide, teach, encourage, inspire and otherwise help our team members be the best they can be. Getting relationship wrong can make us and our team unhappy, resentful, untrusting, discouraged, uninspired, and dysfunctional as a team with all the consequences of that situation, including adverse safety outcomes.

Leadership style
The best and most effective leadership style – by a long way – is authentic leadership; leaders leading from who they are. They know who they are and why they do what they do. They act according to their values and principles, care for their people, have good relationships with peers and followers, are real, come across as genuine, have a growth mindset, admit their mistakes, recognise that leadership is an improvisational art, know that leadership is not about power, persuasion and personality, and truly believe it is all about helping others be the best they can be.

Setting expectations
Setting expectations is a critical activity that never stops. It is based in relationship and conversation. Expectations need to be shared otherwise they are simply wishes. For example, we need to have conversations around our expectations on ‘procedures’, what we want with respect to any ‘drift’ people experience and we need to have conversations about our expectations related to ‘Just Culture’. The last is important so that we have absolute clarity around our behaviour when something does not go to plan.

I feel that procedures are very interesting tools of the trade. On one hand they play a critical role in the creation of safe work. On the other hand they are the bane of our existence. There are too many of them; they can’t always be followed; they can’t easily handle unexpected interruptions; they can’t guarantee safety; they’re usually not accurate; they’re sometimes simply dumb; and they are often written by people who do not actually do the work.

I love the idea of ‘freedom within a framework’ that Sidney Dekker talks about. It roughly means that we provide workers with guidelines and context about a task but do not tell them exactly how to achieve it. They need to get together and think about it, come up with a plan and then execute it. They have control over the nitty-gritty and this helps them think, make decisions, and act in alignment with the intent.

The most important expectation is that all procedures are accurate, both from the perspective of the business and, critically importantly, from the perspective of those who need to use them in their work – the end-users.

I support a simple process that can easily be applied when you are asked to approve or sign off on a new or modified procedure and that can help us have accurate procedures: Get a couple of people together as you review (or approve) a procedure and collectively answer a few simple questions along the lines of:
1. What is the value to safety of this procedure?
2. What is the value to the end user of this procedure or change?
3. Will it help us in the journey to ‘always getting it right’?
4. How does this change add or reduce complexity here?

One of the biggest issues we all face is drift – both within procedures and within processes. We need to be cognizant of the fact that work undergoes a slow and steady disconnection from the procedures that are intended to describe how the work is to be done. This drift, or sometimes called practical drift is happening and continues to happen. We need to help our people understand this and encourage them to keep an eye out for it– this is harder than it looks. Keeping an eye on how work is actually being done on a day-to-day basis and comparing it to the ‘work-as-written’ helps here.

We also need to acknowledge that sometimes things do not always go according to plan. People make mistakes, mis-plan their work, take well-intentioned shortcuts, do work that does not have the desired outcome et cetera. When this happens we must try to learn from it. I hope we have learned from the past in this space. Many of us used to apply a “Just Culture” process. We have now learned that you cannot apply a culture – you can only do things that may promote or impede its creation. So we should now be applying various activities and have various conversations to ensure we minimise blame and maximise learning. With the aspiration of achieving a culture that is just.

Overall, we need to constantly, consistently and comprehensively share with our teams that there is a difference in making sure things going right, and attempting to stop things going wrong. We want things to go right.

A coaching style
Adopting a coaching style, preferably a non-directive coaching approach is critical and an important skill all leaders should possess. It needs to be taught, supported, nurtured, and practiced over a long period of time.

Coaches, and leaders managing using a coaching style, need to know that the answers to problems lie within the capacity and expertise of the player, not themselves. This is aligned to the idea of intent-based leadership that Marquet so masterfully discusses.Doing the thinking for players is simply a waste of time – getting them to think by asking great questions and listening to the answers is the way to go.

Creating a learning culture within the team
Teaching is not learning. Learning occurs in the mind of the person doing the learning. This is why a person at the front of a room reading a PowerPoint presentation for two days in an induction has nothing to do with learning. We should all know this by now …

We need to seek to learn during every conversation, activity, induction, workshop, incident, and in-the-field interaction.

What I think is a good example of embedding learning into daily activity is talked about in my last blog. I hope you have all read it. It is called Learning from Normal Work. If not, take a break now and read it. OK. You are back? Let’s keep going.

In order to focus on learning we can also talk about the fact that human performance is variable and that unexpected events come from both good decisions and bad decisions. This means that we do not simply focus on bad decisions when investigating incidents. Human performance variability in neither positive nor negative, it just is. We need to try to learn just as much from low-level incidents as from major incidents. It is even better that we learn from normal work, when things normally go right.

Overall, in an effort to encourage learning, we need to remind people to speak up. More importantly, to support this, we need to spend a lot of time making sure, we, the leaders, listen. Listening is the most important skill a leader can have. And to listen generously is to listen with intent, to listen to understand, to listen to learn, and not to listen to interrupt and tell people how it is. This is not always easy and definitely needs practice.

Being wary of control effectiveness

When things are going well, we should worry. When things are going not so well, we should worry. We should not be obsessed by what could go wrong, just preoccupied with it … This preoccupation with failure is sometimes called chronic unease.

I first read about chronic unease in James Reason books and loved the idea – as long as it is not taken to extremes, which some leaders have done in the past. It is all about a healthy scepticism about whether stuff is going to be OK or not. I have heard the phrase ‘wariness of risk controls’ and ‘vigilance’ popping up quite often in references about chronic unease.

In keeping with the concept of wariness of risk control / chronic unease, one of the ways we can ensure we maintain a preoccupation with failure is that we can take on a systems perspective that tells us we must look beyond the individual behaviour, mistake or ‘error’ and understand the underlying structures, culture, leadership and system interrelationships that create the required conditions for a failure to emerge.

We need to encourage people to have sufficient unease such that they approach each day as if something will go wrong, and then plan for it.

Mindset
Whether we have a growth mindset – believing we can all learn, get better and grow, or whether we have a fixed mindset – where things are simply how they are and that is it, will greatly impact our thoughts and hence our words and actions.

A growth or fixed mindset can also manifest in the way we, as leaders, search out for and listen to expertise. If we have a fixed mindset and believe that we know all we need to know and do not defer to expertise as and where it resides, then trouble ensues.

Even how we ask our people to do things and how we ask questions reflects our mindset. For example, questions like ‘What are we doing that annoys you?’ ‘What can we do to learn from you?’ show a growth mindset in the leader asking the questions.

Resilience Engineering

As I hope you are already aware, resilience engineering has four potentials of interest to us, and these we need to encourage, measure and talk about. These are the potentials to; Respond, Monitor, Learn and Anticipate:

Respond: Knowing what to do when trouble goes down, or is about to go down.
Monitor: Knowing what to look for or being able to monitor things that could go wrong.
Learn: Knowing what has happened and being able to learn from the experience, and
Anticipate: Knowing what to expect or being able to anticipate developments into the future.

We should think about Resilience as we do our in-the-field leadership conversations, checking out how resilient our procedures and systems are, and checking whether the teams doing the work have; thought about what could go wrong; are keeping an eye on what is going on as issues develop; and have plans to bounce back from the face of adversity back into safe production without the event impacting. We need to identify resilient performance and celebrate it, understand it, and learn from it. i.e. establish how much of Work-As-Normal represents resilient performance on a day-to-day basis?

I actually like a bit of a tweak on resilience. The intent is not to change what the resilience potentials mean but to focus them on ‘getting it right’:

Respond: Knowing what to do when things start moving away from going right.
Monitor: Knowing what to look for or being able to monitor things that need to be in place to ensure things go right.
Learn: Knowing what has happened and being able to learn from the experience, and
Anticipate: Knowing what to expect or being able to anticipate developments into the future.

Conclusion
It has been said (by Edgar Schein and others), culture and leadership are two sides of the same coin. We sometimes forget that as leaders we create the culture we see in the bits of the organizations that we play in, and that what we think, say and do can make a huge difference… positively, or negatively to the safety of our people.

To reiterate, I truly believe that the few things a leader must do every day in order to most powerfully assist in the creation of safety and production are associated with building strong relationships driven by authentic leadership, applying a coaching style, listening generously, being appropriately wary of the effectiveness of controls, and having a high level of curiosity around what is driving any differences between Work-As-Done, Work-As-Normal and Work-As-Written, all balanced with a growth mindset.

Authors you should read (That the above thoughts were drawn from – and not in any particular order): David L. Marquet; Erik Hollnagel; Simon Sinek; Jim Wetherbee; Carol Dwyck; Sidney Dekker; Scott Snook; Diana Vaughan; James Reason; Karl Weick and Kathleen Sutcliffe; Rob Goff and Gareth Jones; Steven Shorrock and Claire Williams; David Woods; John Maxwell; Bill George; Sharon Parks; Amy Cuddy; Joe MacInnis; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz and Josie Thomson; Ron Westrum; Andrew Hopkins; Daniel Kahneman; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz, and Josie Thompson; Corinne Bieder and Mathilde Bourrier; Adam Higginbotham; John Whitmore; Myles Downey; Max Landsberg; Ronald Heifetz; Sharon Parks; Carol Wilson; David Rock; Kerry Patterson, Joseph Grenny, Ron McMillan and Al Swizler; Ian Long; J.G. Mahler; Todd Conklin; Steven Poole; Tom Nichols; Peter Senge; Chesley B Sullenberger III; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz, and Josie Thompson.

If you are after specific books by these authors, just drop me a line.

Enjoy

Ian

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Todos tenemos actividades parecidas que llamamos de distinta manera: Liderazgo en Terreno, Liderazgo con Sentido, Liderazgo en Acción, Liderazgo Visible, etc. En el fondo, la idea es involucrarnos con los operadores mientras estos hacen su trabajo. Los objetivos pueden variar un poco, pero en general, giran en torno la generación de un lugar de trabajo seguro para que puedan realizar sus labores de la manera más segura posible.

Por otra parte, siempre llevamos a cabo investigaciones cuando las cosas salen mal. Hay muchas formas de hacer esto, y a la que me quiero referir más adelante se llama Equipos de Aprendizaje. Si de verdad Ud. quiere tener claridad y aprender sobre los equipos de aprendizaje, converse, lea o escuche a Todd Conklin.

Muy pocos llevan a cabo investigaciones cuando no ha pasado nada, y menos aún hacemos uso de las interacciones de liderazgo positivas en terreno como base de las investigaciones. Y es eso precisamente lo que vengo a proponer… Déjenme explicarles:

El otro día estaba ayudando a un grupo de personas a lograr mejores investigaciones de eventos en torno a la seguridad en el trabajo. Hablábamos de los roles de liderazgo en las investigaciones y sobre el hecho de que las conversaciones de liderazgo antes de un incidente, deberían ser las mismas después del incidente, es decir, tratar de entender las diferencias entre cómo se realizan las tareas y cómo nosotros creemos que se realizan. Eso me hizo pensar.

Anteriormente ya he mencionado, que entender la importancia de cómo se hace normalmente algún trabajo es un componente esencial de las investigaciones. En lo que me gustaría enfocarme el día de hoy es en extender esa idea y aplicarla en nuestro día a día en nuestra calidad de líderes.

Pero antes de eso, en especial para quienes no tienen ningún tipo de proceso de Liderazgo en Terreno establecido, vale la pena repasar cómo debería ser una actividad de Liderazgo en Terreno.

En general, los Programas de Liderazgo en Terreno se tratan de que los líderes salgan de sus oficinas para realizar actividades de verificación, observación e involucramiento con el fin de identificar si la manera en la que estiman que se están haciendo las cosas cuadra con la forma en la que en realidad se están llevando a cabo. Todo esto se hace a distintos niveles, pero el motor principal es el desarrollo y la mejora de “espacios de trabajo seguros”, y no necesariamente encontrar y corregir “trabajos inseguros” y “condiciones inseguras”. Uno de estos procesos se conoce como OPT (Observación Planificada de Tarea):

Para qué – Para identificar y entender cualquier diferencia entre la forma en que la tarea se debe realizar (según el procedimiento/proceso) y la manera en la que efectivamente se hace en terreno. Así, podemos compartir cuando los trabajadores identifican una mejor forma de hacer las cosas y, con el correr del tiempo, alinear la manera en que se realiza el trabajo con la manera en como éste se propone, a través de mejoras al procedimiento, compartiendo lo aprendido e incluyendo los cambios conductuales, si así lo amerita.

Cómo – Se revisa el procedimiento antes de la observación. Luego, se sale a terreno y se conversa con la cuadrilla, explorando de qué manera realmente hacen la tarea. Durante la conversación, se pueden cubrir muchos temas para verificar el nivel de comprensión de la cuadrilla en torno al control de los riesgos, en entre otros, y también para ver si están alineados o no con las exigencias del procedimiento. Algunos ejemplos de los temas que se cubren durante una OPT incluyen:
- Supuestos de parte de la cuadrilla en torno a cómo se debe realizar la tarea en contraste con lo que creemos que establece el procedimiento.
- Nivel de comprensión de las responsabilidades y actividades por parte de los miembros del equipo para la tarea a realizar.
- ¿Qué cosas creen ellos que saldrán bien. O cuáles podrían salir mal?
- ¿Qué opinión tienen del procedimiento?
- ¿Han pensado qué hacer en caso que todo salga mal?
- ¿Ha habido cambios en el tiempo a la práctica o al procedimiento?
- ¿Qué podría pasar (o quizás ya ha pasado) que pudiera impactar su capacidad de seguir el procedimiento?
- ¿Qué cosas deben considerar en el entorno donde se realizará la tarea?
- ¿Qué nivel de alerta situacional se necesita, y particularmente en qué situaciones hay que tenerla?
- ¿Qué hay en la llamada línea de fuego que pudiera afectarles?
- ¿Qué hay en torno a los controles críticos que debieran considerar, especialmente si hay alguno mencionado en el procedimiento correspondiente?
- Conversar sobre cualquier anomalía en el lugar de trabajo que pareciera que no estaba antes. ¿Hay algo que pareciera estar diferente a como estaba anteriormente?
- ¿Tienen algún plan en caso de que algo salga mal?
- ¿Qué pasaría si…?
- ¿Cómo se han mentalizado y cómo se imaginan la tarea antes de empezarla (peligros, control de riesgos, operaciones simultáneas, etc.)?
- ¿Qué cosas normalmente salen bien, pero podrían no salir bien hoy?
- ¿Qué les pasará a ellos y al equipo si nos controlan los riesgos?

NOTA: La intención detrás de estos temas es elevar el nivel de las conversaciones, y así establecer si se acata el procedimiento o no, pero más importante aún, porqué o porqué no. Evidentemente esto no es más que las primeras ideas que me vienen a la cabeza sobre posibles temas de conversación. La idea es que no sea un interrogatorio lleno de preguntas, sino más bien una conversación.

Si al realizar una OPT descubrimos que hay alguna parte de la tarea que se hace de manera distinta a lo que establece el procedimiento o la instrucción de trabajo, normalmente se hace una de estas dos cosas: una es decirle al trabajador que modifique su conducta y la otra es cambiar el procedimiento para que éste refleje la manera en la que realmente se hace la tarea. Me gustaría sugerir una tercera opción para lograr un trabajo seguro en el futuro. Esto es, realizar una microinvestigación – un pequeño equipo de aprendizaje – basado en lo que hemos observado y solo introducir cambios después de eso.

Analicemos un ejemplo. Supongamos que hemos decidido explorar el armado de un andamio y tomamos el procedimiento de andamios y lo revisamos antes de ir a terreno. Decidimos enfocarnos en los controles que los andamieros usan a medida que arman el andamio. Vamos a revisar las bases del andamio, el uso del arnés, los puntos de anclaje, y también de qué manera lo andamieros se aseguran que ninguna persona sin autorización tenga acceso al andamio durante su armado. Salimos a terreno con el procedimiento de andamios en mano y comenzamos a conversar con alguna de las cuadrillas que está armando un andamio. Nos damos cuenta que hay cinta que indica peligro bloqueando el acceso, pero recordamos que, según el procedimiento, hay que instalar una barra en vez de cinta de peligro, y conversamos con los andamieros sobre el tema. Ellos nos cuentan que frecuentemente usan cinta de peligro, ya que es más fácil agacharse para ingresar y salir mientras van armando el andamio. En vez de hacer un gran alboroto y de decirles que pongan una barra, decidimos ir a ver otro armado de andamio y verificar cuál es la práctica normalmente usada, es decir, de qué manera otras cuadrillas resguardan el acceso durante su armado. En los próximos días, visitamos a cinco cuadrillas que se encontraban armando andamios. Tres de los cinco grupos usaban cinta de peligro, uno puso una barra y el otro simplemente le sacó la tarjeta de habilitación como medida de control para evitar que personas no autorizadas ingresaran al andamio.

A la mañana siguiente, decidimos reunir a las cuadrillas de andamieros a una reunión de inicio de 30 minutos y hacemos una mini actividad de equipo de aprendizaje. La idea es explorar y comprender la variabilidad entre los grupos sobre la manera en la que aseguran el ingreso a los andamios durante su armado. El formato es el de una conversación participativa, ojalá, por parte de todos los presentes, para explorar el nivel de comprensión de cómo se realiza la tarea normalmente, y más importante aún, porqué lo hacen así. Resulta que, durante la conversación, nos enteramos que somos la única empresa donde se les exige usar una barra, todas las demás solo piden cinta de peligro o retirar la tarjeta de habilitación como medida para evitar que personas no autorizadas ingresen al andamio mientras éste se está armando. Simplemente no están acostumbrados a poner una barra – se les olvida.

Luego, cambiamos la conversación para que cuenten qué creen ellos que se puede hacer y cuál podría ser una buena práctica. Unánimemente nos dicen que se debería cambiar el procedimiento, ya que la cinta de peligro es, en su opinión, igualmente eficaz a colocar una barra. Logramos entender que desean simplificar la tarea y alinearse con los procedimientos de otras empresas y accedemos a su solicitud. Salimos de la reunión con el acuerdo de cambiar el procedimiento y permitir el uso de cinta de peligro en vez de una barra. Una conversación de media hora nos ha permitido tener como resultado un procedimiento más preciso, eficaz, aceptación por parte de quienes controlan el riesgo (andamieros) y menos distancia entre el trabajo como se realiza normalmente (WAD) y el trabajo como se propone (WAI). Todos felices.

Incluso cuando uno va pasando por ahí casualmente e interactúa con los operadores, se puede usar un enfoque parecido. La próxima vez que encuentre una discrepancia entre la forma como se realiza un trabajo normalmente (WAD) y lo que propone el procedimiento (WAI), en vez de resaltar las virtudes que nos puede significar seguir el procedimiento, trate de entender porqué la tarea se está haciendo de esa manera.

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A: A Learning from Normal Work (LNM) activity

A lot of us do things called variously; Field Leadership, Felt Leadership, In-The-Field Leadership, Visible Safety Leadership et cetera. The idea is to engage with our workers as they do their work. The purposes vary a bit but are generally about helping people create safe work and be the safest they can be.

Also a lot of us do investigations when things go wrong. There are many ways of doing this and the one I want to talk about a bit later on is called Learning Teams. If you want really get your head around learning teams talk with, read, or listen to Todd Conklin.

Not many of us do investigations when nothing has gone wrong. And not many of us use a positive leadership interaction in the field as the basis for an investigation. This is exactly what I am proposing here today … Let me explain:

The other day I was helping a bunch of people get better at workplace safety incident investigations. We were talking about leadership roles within investigations and the fact that leadership conversations before an incident should be the same as leadership conversations after an incident – attempting to understand differences between how the work is being done and how we think it is being done. It got me thinking.

I have spoken previously about the importance of the need to understand how work is normally done being an essential component of doing an investigation, Extending this idea into our normal day-to-day activities as a leader is where I want to focus the conversation today.

Before we do that, especially for those of you who do not have any kind of Field Leadership process, it is worth going over what a Field Leadership activity might look like.

Overall, a Field Leadership Program is all about getting our leaders out into the field and undertaking verifications, observations and engaging activities for the purposes of identifying whether the way we think the work is being done matches the way it is actually being done. This occurs at a number of levels and the primary driver is the creation and improvement of “safe work”, rather than the finding and correcting of “unsafe work” and “un-safe conditions”. One such process is called a PTO (Planned Task Observation):

Planned Task Observations:
The why – To identify and understand any differences between the way the work is intended to be done (as per the procedure / process) and the way it is actually done in the field so that we can learn and share when our people have identified better ways to do the work and, over time, align the Work-as-Done with the Work-As-Intended through procedure improvement, sharing of learning and behavioural changes if required.

How – A procedure is reviewed prior to the observation. It is then taken into the field and a conversation started with a crew, exploring how they are actually doing a task. Many topics may be covered during the conversation in order to get a sense of the level of understanding of the crew as to the control of risks et cetera and whether they do, or do not align with the requirements of the procedure. Examples of the sorts of topic covered in PTOs could include:
- Assumptions by the crew about how the work is being conducted as compared to how we think it is in the procedure.
- Level of understanding of the responsibilities and activities of the team members for the task.
- What they think will go right. Or go wrong.
- What they think about the procedures.
- Whether they have plans for what to do if it all turns south.
- If any drift has occurred over time in the practice or the procedure.
- What could, or has, happen(ed) that may influence their ability to follow the procedure.
- What they have to keep an eye in the environment of the task.
- What level of Situational Awareness is needed, and on what, specifically.
- What is in the line-of-fire that can bite them.
- What is going on in relation to critical controls that they should be considering, especially if there are some in the procedure of interest.
- Discussion about any anomalies in the workplace that do not appear to have been there before. – Anything that stands out as different.
- Do they have a plan if something does go wrong?
- What if…?
- How they built their mental model of the task prior to starting it. (hazard, risk control, SIMOPs et cetera)
- What usually goes right here, but may not today.
- What will happen to them and the team if they do not control the risks.

NOTE: The intent of these topics is to raise the level of conversation, through which it can be established whether the procedure has been followed, and more importantly why, and /or why not. Of course, this is just a quick brain dump of engagement conversation topics possibilities. The intent is that these are not a set of questions but rather a conversation.

When we do a PTO and discover a part of a task that is being undertaken in a way that differs from what is outlined in the procedure or work instruction, we would conventionally do one of two things: One is to tell the worker to change their behaviour and the other is to change the procedure to match the way the work is being done. I suggest that there is a third way that will better help to create safe work going forward. It is to undertake a micro-investigation – a mini-learning team – based on what we have observed and only make changes after that.

Let’s work through an example. You have decided to explore some scaffold construction work and have grabbed the scaffold procedure and had a look through it prior to going into the field. You have decided to focus on the controls scaffolders are using as they erect scaffold. You plan to look out for foot plates, harness use, particularly attachment points and how the scaffolders ensure no unauthorised people access the scaffolding during construction. You trot off into the field armed with the scaffolding procedure and start chatting with a work team building some scaffold. You notice that they have a piece of danger tape across the entrance but you recall that the procedure requires a drop bar to be installed rather than danger tape and so you start asking the scaffolders about this. They say that they quite often use danger tape as it is easier to duck under when they are going in and out of the scaffold as they are building it. Rather than making a big fuss about it and telling them to put a drop bar in, you decide to visit some other scaffolding erection going on to see what Work-As-Normal is – how others secure their scaffold entrances during construction. Over the next day or so, you visit five scaffold construction crews at work on the shutdown. Three out of the five had used danger tape, one had used a drop bar and one simply had the scaffold tag removed from it’s holder as the control to prevent unwanted personnel from entering the scaffold.

The following morning you hold the scaffold crews back after the morning pre-start meeting for thirty minutes and run a mini learning team activity. The intent is to explore and understand the variability amongst the crews as to how they secure scaffold entrances during construction. The format is a conversation with participation, hopefully, by all present to explore their level of understanding of what the normal practice is and more importantly why it is what it is. It turns out during the conversation that you are the only business that they do work for that requires drop bars and all other companies only require danger tape or just leaving the scaffold tag out of its holder as a control to prevent unwanted people from accessing the scaffold as it is being built. They are simply not used to installing a drop bar – they forget to do it.

You then move the conversation into what they think can be done about it and what good practice would look like. The unanimous voice is a request for you to change the procedure as danger tape is, in their opinion, just as effective a control as a drop bar is. You understand their wish for simplicity and alignment with other companies and agree with their request. You walk away from the conversation agreeing to change the procedure and allow tape to be used in lieu of a drop bar. A half hour conversation has resulted in a more accurate procedure, effective buy-in by those who control the risks (the scaffolders) and less of a gap between Work-As-Done and Work-As-Intended. Everybody is happy.

Even when you are simply being out and about engaging with the workforce, you can employ a similar approach. Next time you find a discrepancy between Work-As-Done and Work-As-Intended, rather than extolling the virtues of following procedures, strive to understand why the work is being done the way it is being done.

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Uno de los factores más importantes relacionados al liderazgo, que surge durante las investigaciones de “accidentes” ocurridos en el trabajo, es la falta de claridad (o tal vez la falta de comprensión) de parte de los líderes en torno al tamaño de la sombra que su comportamiento proyecta sobre otros. Con frecuencia se subestima el impacto que pueden tener las ideas, palabras y acciones del líder en el comportamiento de su equipo, en la forma de ver la seguridad de parte del equipo y en las creencias que los miembros del equipo pueden desarrollar sobre su forma de ejercer el liderazgo.

Mi objetivo no es compartir con ustedes todo lo que pienso sobre el liderazgo, sino más bien, tomar algunas ideas, comportamientos y acciones del liderazgo, que pueden marcar una gran diferencia entre la creación de “seguridad”, hacer las cosas bien, eventos en el trabajo, y el hacer las cosas mal.

Quisiera en este blog alentarlos a que piensen de manera un poco distinta sobre cómo realizamos diariamente nuestras actividades relacionadas con el liderazgo.

Los temas que abordaré están en un cierto orden, que creo es importante y de alguna manera son de naturaleza jerárquica. Ciertamente no son una lista exhaustiva de acciones y reconozco abiertamente que hay muchos otros temas y comportamientos que también son capaces de marcar una diferencia en el mundo real.

Todo se basa en las “Relaciones”

Supongo, que el hablar de “relaciones” no es un buen comienzo si se supone que este blog tiene que ver con comportamientos y acciones, pero el tema general de las “relaciones” es muy importante como para no considerarlo desde el inicio. En su calidad de líder, la atención que le preste al estado de las “relaciones” que tiene con los miembros de su equipo, tiene un impacto sobre el resto de los esfuerzos en los que incurra dentro del ámbito del liderazgo, para bien o para mal. La generación de confianza se logra, en gran medida, mediante el ejercicio positivo, entre otros, de los comportamientos y acciones que aquí analizo. Lograr buenas relaciones le da permiso para involucrarse, entrenar, orientar, guiar, enseñar, alentar e inspirar, y le permite a los miembros de su equipo mostrar lo mejor de sí mismos. Tener “relaciones” inadecuadas puede hacer que usted y su equipo estén descontentos, se sientan resentidos, desconfiados, básicamente como un equipo disfuncional, con todas las consecuencias que eso implica , incluyendo resultados adversos en cuanto a seguridad . No hablaré en detalle sobre los comportamientos y acciones vinculados con la las “relaciones” aquí, ya que siento que el resto del blog gira en su TOTALIDAD en torno a eso.

Estilo de Liderazgo
• Estilo de Coaching, Liderazgo en Terreno, Cultura de Justicia.

He agrupado “Estilo de Coaching”, Liderazgo en Terreno y Cultura de Justicia bajo el tema general de “Estilo de Liderazgo” ya que todos están íntimamente relacionados.

Creo que el estilo de liderazgo más potentemente impactante que se puede adoptar a través de las ideas, palabras y acciones es el de la autenticidad – ser quien uno es. Para marcar la mayor diferencia en seguridad, uno debe ser uno mismo. Adoptar un estilo de liderazgo autocrático o imitar a alguien más, de manera poco auténtica, es una pérdida de tiempo y el efecto en su equipo será: a) éste podrá ver directamente a través de él, ya que su comportamiento diferirá de manera evidente a sus valores, y b) generará confusión por la falta de coherencia que inevitablemente se filtrará a través de esa fachada, que no representa quien usted realmente es.

La falta de coherencia en sus comportamientos es clave aquí. Su equipo necesita ver que su estilo de liderazgo no es cambiante como la dirección de un carro en una montaña rusa, sino que es estable. Su liderazgo y su comportamiento no siempre serán perfectos y correctos, por supuesto, y no hay problema con exponer sus debilidades, siempre y cuando usted sea auténtico.

Aprender todo sobre el liderazgo basado en la intención (David L. Marquet – Cambia el Barco de Rumbo), ver si se alinea con quién eres y luego ponerlo en práctica, también puede marcar una gran diferencia en el impacto de su liderazgo y, por lo tanto, en el comportamiento y las acciones de los que le rodean. Esto se alinea con un estilo de liderazgo basado en el coaching . Preguntar en vez de afirmar, entregar contexto en lugar de dar instrucciones, tener curiosidad en lugar de cuestionar, sostener conversaciones en lugar de monólogos, y buscar permanente (y escuchar generosamente) la experiencia son todas acciones que realmente pueden transformar su estilo de liderazgo y la imagen que su equipo pueda tener de usted.

He incluido el “Liderazgo en Terreno” aquí, ya que representa la manifestación viva de su estilo de liderazgo en el lugar de trabajo, donde las personas se enfrentan a los peligros del trabajo y donde se controlan los riesgos. El liderazgo en terreno, a través de conversaciones es estar, como se dice, donde las papas queman, donde la gente realmente lo ve y escucha en su función de líder. Demasiadas instrucciones y poca curiosidad y falta de escucha en sus acciones hará desvanecer cualquier otro mensaje que quiera entregar en reuniones, pautas de inicio o correos electrónicos.

Si considera que las actividades de liderazgo en terreno son simplemente algo que deba hacerse para mantener contento al jefe y alcanzar los KPI, creo que está condenado como líder. Si trata las actividades de liderazgo en terreno como grandes oportunidades para marcar la diferencia, para impactar realmente en la probabilidad de hacer bien el trabajo (seguridad), entonces, todo andará bien, siempre y cuando sea auténtico al respecto y no tenga un enfoque basado en una fórmula. . A menudo, he visto durante las investigaciones, que se realizan actividades de liderazgo en terreno antes de un incidente, pero que no son eficaces al momento de corregir alguna normalización conocida de desviaciones, la falta de cumplimiento con los procesos o corregir procedimientos inexactos.

Lo mismo se aplica a la “Cultura de Justicia”. Es muy importante, que cualquier proceso de cultura que aplique, se haga coherentemente . Esto es más importante que cualquier otra cosa sobre el proceso , incluidas las consecuencias. Muchos de los grandes pensadores actuales en temas de seguridad han dicho con frecuencia que “se puede aprender o culpar, pero no se puede hacer ambas cosas”. Y no hay comportamiento de liderazgo más destructivo que el culpar.

En pocas palabras, mientras más auténtico sea, mejor.

Cautela con los controles de riesgo
• Inquietud Crónica , Vigilancia Permanente, Expectativas sobre Cumplimiento de los Procedimientos, Curiosidad en WAD, WAN y WAI*, Normalización de la Desviación, Aceptación del Nivel de Calidad de los Procedimientos.

La primera vez que leí sobre inquietud crónica fue en los libros de James Reason y el concepto me encantó, siempre y cuando no se le lleve a los extremos, lo que algunos líderes han hecho en el pasado. Se trata de un escepticismo sano sobre si las cosas van a resultar bien o no. Con frecuencia he escuchado los términos “cautela en torno a riesgos” y ”supervigilancia” al hacer referencia al la inquietud crónica, y recuerdo una discusión en uno de los libros de Reason sobre el concepto de la “vigilancia permanente” utilizado por Western Mining Corporación (ahora BHP), que también apunta a una constante observación de lo que podría salir mal, implícito en la inquietud crónica. Entonces, ¿cómo es el comportamiento o la acción de un líder si éste tiene inquietud crónica y cómo puede afectar la seguridad?

Los líderes que muestran inquietud crónica hacen preguntas para alentar a su equipo a cuestionarse la forma en que trabajan. Hacen preguntas para alentar a su equipo a cuestionar la precisión de los procedimientos que se espera que utilicen. Hacen preguntas para alentar a su equipo a desafiar cualquier normalización de desviación a la norma. Hacen preguntas para comprender por sí mismos qué es lo que está causando las diferencias entre el Trabajo como se Ejecutó, el Trabajo como se Realiza Normalmente y el Trabajar como se Propuso (prescriptivo).

Este enfoque de cuestionamiento fomenta una actitud de apertura y “seguridad”. Hacer lo contrario, intencionalmente o no, fomentará lo contrario, es decir, si exige el cumplimiento del procedimiento, podría más bien promover su incumplimiento. Si no cuestionamos y exploramos constantemente las brechas entre el trabajo como se ejecutó y el trabajo como se propuso, el trabajo como se realiza normalmente se alejará del trabajo como se propuso y aumentará la probabilidad de un incidente. Si le interesa más el hecho de que se haya completado la evaluación de riesgos, que el ser extremadamente curioso en cuanto a su calidad, no se sorprenda cuando alguien sufra una lesión o termine muerto, pues habrá faltado un paso crítico o se dejó de controlar algún riesgo.

Mentalidad
• ¿Crecimiento o fija?

Por último, pero ciertamente no menos importante , tenemos que hablar de cómo la mentalidad de un líder puede afectar la seguridad de su equipo. Ya sea que tenga una mentalidad de crecimiento, creyendo que todos podemos aprender, mejorar y crecer, o de si tiene una mentalidad fija, donde las cosas son simplemente como son y eso es todo, tendrá un gran impacto en sus ideas y, por lo tanto, en sus palabras y acciones. Durante las investigaciones de incidentes en el lugar de trabajo, he visto el impacto de una mentalidad fija, estática. Queda de manifiesto cuando los líderes no proporcionan los recursos humanos (personas) adecuados para las evaluaciones de riesgos, las capacitaciones y las actividades de liderazgo en terreno, etc. Los recursos adecuados para hacer lo que hay que hacer en cada una de estas actividades tiene un impacto directo en la probabilidad de que las cosas salgan bien (seguridad) o mal . La mentalidad abierta al crecimiento o fija también pueden manifestarse en la forma en que los líderes aprovechan y escuchan las experiencias. Si tienen una mentalidad fija y creen que saben todo lo que hay que saber y no recurren a la experiencia y al conocimiento como y donde éste se encuentre, entonces se producirán problemas.

En resumen, al igual que el hecho de que su sombra, en una clara tarde de verano, se proyecta en el suelo mucho más grande de lo que uno mismo es, así también la sombra de su liderazgo es mucho más grande que uno. La forma en que piensa, habla y actúa juega un papel directo en la forma en que su gente piensa, habla y actúa. Por lo tanto, su comportamiento influye directamente en la seguridad de su equipo. Si no muestra un liderazgo auténtico, no usa un estilo de coaching, no escucha con generosidad, no tiene un buen nivel de inquietud crónica y no tiene curiosidad por saber qué está generando las diferencias entre WAN, WAD y WAI, todo equilibrado con una dosis de mentalidad de crecimiento, sus acciones pueden estar afectando directa y negativamente la salud y el bienestar de su gente, incluso si esa no es su intención.

Como se ha dicho (por Edgar Schein y otros), la cultura y el liderazgo son dos caras de la misma moneda. A veces olvidamos que, como líderes, creamos la cultura que vivimos en la organización en la que participamos, y que lo que pensamos, decimos y hacemos, puede hacer una gran diferencia… positiva o negativamente para la seguridad de nuestra gente.

Para reiterar los puntos, realmente creo que las pocas cosas que un líder debe hacer todos los días para ayudar más poderosamente en la creación de seguridad es a través de relaciones sólidas impulsadas por un liderazgo auténtico, aplicando un estilo de coaching, escuchando generosamente, desconfiando apropiadamente de la efectividad de los controles y tener un alto nivel de curiosidad sobre lo que está generando las diferencias entre WAD, WAN y WAI, todo en perfecto equilibrio gracias a una mentalidad de crecimiento.

* N det T. WAD: Work As Done, trabajo como se ejecutó (el día en que ocurrió algún incidente). WAN: Work As Normal, el trabajo como se realiza normalmente. WAI: Work As Intended, el trabajo tal como se propuso, en algún procedimiento, reglamento o legislación (prescriptivo). Ideas tomadas de los conceptos descritos por Erik Hollnagel: Trabajo como se Ejecutó, Trabajo como se Realiza Normalmente y Trabajo como se Imagina, que provienen del libro de Ian Long: Simplicity in Safety Investigations: A Practitioner’s Guide to Applying Safety Science, publicado por Routledge en 2017.

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One of the most significant leadership factors that appear during workplace “accident” investigations is a lack of clarity (or perhaps a lack of understanding) amongst leaders of the size of the shadow their behaviour casts. What is often underestimated is the impact the leader’s thoughts, words and subsequent actions can have on their team’s behaviour, their team’s approach to safety and the beliefs their team members have of them as a leader.

I am not aiming to share my complete thoughts on leadership with you, but rather to talk through those few leadership ideas, behaviours and actions that can make the biggest difference in creating ‘safety’ – getting it right, and in workplace incidents – getting it wrong.

My goal in this blog is to encourage you to think a bit differently about how you go about your day-to-day leadership activities.

The topics I cover are in an order that I believe is important and are in some ways hierarchical in nature. They are certainly not an exhaustive collection of actions and I openly acknowledge there are many other topics and behaviours that also are capable of making a difference out there in the real world.

It is all about ‘Relationship’

I suppose that in talking about ‘relationship’, I am not off to a good start if this blog is supposed to be all about behaviours and actions, but the overarching topic of ‘relationship’ is way too important not to start with. The attention you pay, as a leader to the state of ‘relationship’ you have with your team can make or break all the rest of the work you do in the leadership space. Building trust is done in many ways by the positive enactment of, inter alia, the other behaviours and actions I discuss here. Getting ‘relationship’ right gives you permission to engage, coach, mentor, guide, teach, encourage, inspire and otherwise help your team members be the best they can be. Getting ‘relationship’ wrong can make you and your team unhappy, resentful, untrusting – basically not a functioning team – with all the consequences of that situation, including adverse safety outcomes. I will not talk in detail about ‘relationship’ related behaviours and actions here as I feel the rest of the blog is ALL about that.

Leadership style
• Coaching Style, Field Leadership, Just Culture.

I have clumped ‘Coaching Style’, ‘Field Leadership’, and ‘Just Culture’ under the general topic of ‘Leadership Style’ as they are all intimately related.

I believe the most powerfully impacting leadership style you can adopt through your thoughts, words and actions is one of authenticity – of you being you. In order to make the biggest difference in safety you must be you, and more. Adopting some autocratic or copycat style of leadership that is not authentic is a waste of time and your team will; a) see straight through it as you behaving differently from your values sticks out like dog’s ears, and b) become confused at the inconsistencies that will inevitably leak through the façade that is not you.

Consistency in your behaviours is key here, Your people need to see that your leadership style does not flap around like the tail of a fish stranded on a sand bank, but is steady. Your leadership and behaviour will not always be perfect and correct of course, and exposing your weaknesses is OK as long as you are being you.

Learning all about intent-based leadership (David L. Marquet – Turn The Ship Around), seeing if it aligns with who you are, and then practicing it may also make a huge difference to the impact of your leadership and hence the behaviour and actions of those around you. This aligns with a coaching style of leadership. Asking rather than telling, giving context rather than directions, being curious rather than questioning, having conversations rather than monologues, and seeking out (and listening generously to) expertise are all actions that can truly transform your leadership and how you are seen by your teams.

I have included ‘Field Leadership’ here as it represents the manifestation of your leadership in the field – where people meet the workplace hazards and where they control risk. Leadership in the field through conversation is where the rubber hits the road and where people actually see and hear you as a leader. Too much telling and not enough curiosity and listening in your actions will undo any other words you may utter in meetings, pre-start meetings or in emails.

If you see field leadership activities as simply something that must be done to keep the boss happy and KPIs achieved I believe you are doomed as a leader. If you treat field leadership activities as great opportunities to make a difference, to really impact the likelihood of getting work right (safety), then, provided you are authentic about it and not formulaic in your approach, then all is good. . I have often seen during investigations field leadership activities being done prior to an incident but not being effective in correcting a known normalization of deviation, set of non-compliances to process, or correcting known inaccurate procedures.

The same applies to ‘just culture’. It is very important that any just culture process you apply is done so consistently. This is more important than anything else about the process, including the consequences. It has been said many times by some for the greatest current safety thinkers “you can either learn or blame – you cannot do both”. And there is not a much more destructive leadership behaviour than blaming.

In a nutshell, be authentically you, only more so.

Wariness of Risk Controls
• Chronic Unease, Feral Vigilance, Expectations regarding procedural compliance, Curiosity in WAD, WAN and WAI, Normalization of Deviance / Drift, Acceptance of the level of quality of procedures.

I first read about chronic unease in James Reason books and loved the idea – as long as it is not taken to extremes, which some leaders have done in the past. It is all about a healthy scepticism about whether stuff is going to be OK or not. I have heard the phrase ‘wariness about risk’ and ‘vigilance’ popping up quite often in references about chronic unease and I recall a discussion in one of Reason’s books about ‘feral vigilance’ used by Western Mining Corporation (now BHP) which also points to a constant look-out for what could go wrong implied by chronic unease. So, what does the behaviour or action of a leader look like if they possess chronic unease and how can it impact safety?

Leaders who show chronic unease ask questions in order to encourage their team to question the way they work. They ask questions in order to encourage their team to question the accuracy of the procedures they are expected to use. They ask questions in order to encourage their team to challenge any normalization of deviance and drift. They ask questions in order to understand for themselves what is driving any differences between Work-As-Done, Work-As-Normal and Work-As-Intended (Prescribed).

This questioning approach will drive openness and ‘safety’. Doing the opposite, intentionally or unintentionally, will drive the opposite. i.e., if you demand procedural compliance, you may drive violations. If you are not always questioning and exploring any gaps between Work-As-Done and Work-As-Intended, Work-As-Normal will drift away from Work-As-Intended and increase the likelihood of an incident. If you are more interested in the fact that a Task-Based-Risk-Assessment has been completed, than being extremely curious as to its quality, don’t be surprised when somebody gets hurt or killed because a critical step was missed or risk not controlled.

Mindset
• Growth or Fixed?

Last, but certainly not least, we need to talk about how a leader’s mindset can impact safety in their team. Whether you have a growth mindset – believing we can all learn, get better and grow, or whether you have a fixed mindset – where things are simply how they are and that is it, will greatly impact your thoughts and hence your words and actions. I have seen during workplace incident investigations, the impact of a fixed mindset. It can manifest as leaders not providing the right human resources (people) for risk assessments, training and field leadership activities et cetera. The right resources doing what they need to do for these activities has a direct impact on the likelihood of getting it right (safety) or wrong. The growth or fixed mindset can also manifest in the way leaders search out for and listen to expertise. If they have a fixed mindset and believe that they know all they need to know and do not defer to expertise as and where it resides, then trouble ensues.

In summary, just like the fact that your shadow late on a clear summer’s afternoon is much larger than you are, so too your leadership shadow is much larger than you are. The way you think, speak and act plays a direct role in the way your people think, speak and act. Your behaviour therefore directly influences the safety of your people. If you do not display authentic leadership, apply a coaching style, listen generously, have a nice level of chronic unease, and have a curiosity to what is driving any differences between Work-As-Done, Work-As-Normal and Work-As-Intended, all balanced with a growth mindset, your actions may well be directly and adversely impacting the health and well-being of your people, even if that is not your intention.

As it has been said (by Edgar Schein and others) culture and leadership are two sides of the same coin. We sometimes forget that as leaders we create the culture we see in the bits of the organizations that we play in, and that what we think, say and do can make a huge difference… positively, or negatively to the safety of our people.

To reiterate the points, I truly believe that the few things a leader must do every day in order to most powerfully assist in the creation of safety is through strong relationships driven by authentic leadership, applying a coaching style, listening generously, being appropriately wary of the effectiveness of controls, and having a high level of curiosity to what is driving any differences between Work-As-Done, Work-As-Normal and Work-As-Intended, all balanced with a growth mindset.

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