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La TGU en Seguridad

GUTs
Español

Mi último libro se trató sobre investigaciones de incidentes que ocurren en el trabajo. Al hablar con personas que lo habían leído y mientras seguía facilitando investigaciones de eventos graves, y mientras con frecuencia mencionaba en las sesiones de capacitación mi creencia de que las conversaciones que tenemos antes de un incidente deberían ser las mismas que tenemos después del incidente, comencé a inquietarme con una cierta idea: ¿Qué pasaría si pudiéramos proactivamente vacunar a los líderes contra los incidentes en el trabajo antes de que estos ocurrieran? ¿Qué pasaría si pudiéramos manipular el pensamiento, comportamiento y las rutinas de los líderes? ¿Qué pasaría si pudiéramos instalar anticipadamente todas las soluciones a los factores gatillantes de incidentes en el trabajo? ¿Qué pasaría si los líderes de nuestros respectivos lugares de trabajo tuvieran las habilidades, el conocimiento y la experiencia para garantizar que las cosas salieran bien, antes de tener que preocuparse por organizarlo todo después de un incidente? ¿Cómo sería eso?

Lo pensé mucho y llegué a la conclusión de que los diversas partes que afectan a la seguridad en el trabajo deberían tener una alineación subyacente. Las “diversas partes” a las que me refiero aquí son: el individuo, los líderes y el liderazgo, los sistemas que utilizamos y la cultura en el trabajo. La presente es la búsqueda de la Teoría de la Gran Unificación (TGU) que mantiene todo esto unido.

Durante mucho tiempo, los físicos han buscado la Teoría de la Gran Unificación que une las fuerzas fundamentales que mantienen a nuestro mundo unido. La Teoría de la Gran Unificación, en el mundo de la física, consiste en unir la fuerza nuclear fuerte, la fuerza nuclear débil y las fuerzas electromagnéticas bajo un mismo techo. El paralelo de esto con los temas de seguridad es que justamente tratamos de unir las cuatro áreas de interés que hemos descrito en este libro. Es decir, el individuo, el líder, el sistema y la cultura en el trabajo. La pregunta que intento responder aquí es la siguiente: En el mundo de la seguridad, ¿cuáles son las cosas simples, básicas y subyacentes que tenemos que hacer bien sí o sí?

Desde que Routledge publicó mi libro Simplicity in Safety Investigations en el 2017, he investigado en detalle más de cien libros y documentos de expertos en seguridad, algunos del pasado, otros del presente y unos pocos que apuntan hacia al futuro, para extraer de ellos información y datos que finalmente me ayudaron a solidificar mis ideas y pensamientos sobre la TGU en seguridad. También he tenido muchas conversaciones con profesionales y líderes en seguridad en los diversos países en los que trabajo.

Mi Teoría de la Gran Unificación en seguridad se puede describir de la mejor manera, mediante un conjunto de características, distinciones, atributos o rasgos individuales que abarcan a toda la fuerza laboral en todos los posibles niveles. Aborda cada una de las áreas mencionadas: el individuo los líderes y el liderazgo, los sistemas que utilizamos y la cultura en el trabajo. Se hace evidente en situaciones donde, impulsados por relaciones fuertes, todos:

• Comprenden el Por Qué
• Eligen una actitud en particular y luego actúan en consecuencia
• Adoptan un mentalidad abierta, que incluye estar dispuestos a aprender
• Tienen un alto nivel de comprensión y curiosidad en torno al WAD-WAN-WAI*
• Comprenden sus propias expectativas y las de los demás
• Escuchan generosamente
• Comprenden las limitaciones y el uso de la conciencia situacional
• Planifican tareas utilizando herramientas tales como el ETTO (principio de intercambio de eficiencia rigurosa), tienen inteligencia de riesgos y la cautela adecuada para la efectividad de los controles
• Controlan los riesgos
• Aplican un estilo de coaching no directivo a las interacciones
• Tienen un enfoque de desempeño resiliente para el desarrollo de sistemas
• Se preocupan por el fracaso
• Adoptan un enfoque de liderazgo auténtico cuando trabajan con otros

Usando lo anterior como un marco de referencia para el cómo se debe ser, pensar y comportarse, los individuos y los líderes de todos los niveles de la organización se verán impulsados internamente a establecer trabajos, procedimientos, sistemas, comportamientos, prácticas, procesos y rutinas que estén alineadas con dichos atributos. Es a través de su aplicación coherente e interrelacionada que se manifestará la cultura en el trabajo, se desarrollarán grandes sistemas, surgirán los comportamientos modelo de los líderes y los individuos prosperarán.

Es importante no tratar a la TGU en seguridad como una lista de verificación de cosas que aprender y hacer de memoria en un orden particular. Es mejor considerarlos como si fueran un sistema complejo. Es la interrelación, la integración, la combinación, la fusión y la mezcla de los trece atributos lo que los hará funcionar mejor, y lo que nos ayudará a garantizar que lo que hacemos aporta para que las cosas salgan bien.

En La TGU en Seguridad exploraré cada uno de estos atributos en detalle, hablaré sobre las barreras para su uso eficaz junto con algunas soluciones, presentaré algunas prácticas y rutinas de los líderes, analizaré cómo medir la efectividad de los atributos y ofreceré mi punto de vista sobre cómo usar los elementos de la TGU como marco para explorar y comprender los incidentes relacionados a la seguridad laboral.

Aquí hay un resumen de cada uno de los elementos de la TGU en seguridad:

Comprenden el Por Qué
Cuanto más comprendamos el Por Qué, más podremos ser nosotros mismos, y cuanto más podamos ser nosotros mismos, más eficaces seremos como seres humanos. Sentir, expresar, creer, preocuparnos y ocuparnos en nuestra autenticidad, potencia nuestra eficacia.

Eligen una actitud en particular y luego actúan en consecuencia
Una vez que hayamos despejado nuestro Por Qué, es decir, las razones por las que hacemos lo que hacemos, estaremos en mejor pie para poder elegir cómo reaccionar ante el trabajo que debemos emprender. Podemos elegir la actitud, que puede ser positiva o negativa. La elección que tomemos puede resultar en una gran diferencia en cómo percibimos la tarea en cuestión y cómo nos perciben los demás cuando emprendemos dicha tarea.

Adoptan un mentalidad abierta, que incluye estar dispuestos a aprender
Cuando tenemos la mente abierta, entendemos que podemos aprender, cambiar, adaptarnos, mejorar y, en general, seguir la senda que nos lleva a sacar lo mejor de cada uno de nosotros. Cuando tenemos una mentalidad cerrada, tendemos a sentirnos limitados, a que hemos llegado al máximo de nuestra capacidad, a que no hay nada más que debamos aprender, y que las cosas son como son ahora y punto. Exploraremos cómo ayudar a las personas a cambiar de una mentalidad fija a tener una mentalidad más abierta, que incluye estar dispuestos a aprender.

Tienen un alto nivel de comprensión y curiosidad en torno al WAD-WAN-WAI
Como líder, tendemos a tener opiniones sobre cómo se realiza el trabajo en nuestro área. A menudo, escribimos reglas, procedimientos, formas estandarizadas de hacer el trabajo, “sistemas de trabajo seguros”, etc., y luego, creemos que así es como efectivamente se está haciendo. En el mundo real, sin embargo, la manera en que el trabajo en realidad se hace (WAD) no siempre coincide con lo que pensamos que se está haciendo (WAI). A veces las personas ejecutan detalles de forma diferente a como lo hacen los demás y, a veces, la forma en que el trabajo se realiza normalmente por la mayoría del grupo (WAN) no coincide con lo establecido en el método o procedimiento escrito. Los líderes deben sentir curiosidad y estar atentos a las tres.

Comprenden sus propias expectativas y las de los demás
Todos tenemos expectativas, de nosotros mismos y de los demás. Debemos tener una visión compartida de cómo se pueden formar, compartir, comprender y traducir las expectativas en comportamientos y conversaciones. Como ejemplo en el libro, comparto mis ideas sobre las expectativas en relación a la creación, el uso y la administración de procedimientos. Es importante poder seguir atentamente procedimientos que sean precisos.

Escuchan generosamente
Escuchar es la habilidad más importante que un líder puede poseer: es un arte y una habilidad que se puede aprender y practicar. La escucha generosa se trata de prestar atención, tener curiosidad y enfocarse en la persona que uno está escuchando, en lugar de centrarse en lo que uno quisiera escuchar.

Comprenden las limitaciones y el uso de la conciencia situacional
Nosotros, como seres humanos, no somos capaces de supervisar todo lo que sucede a nuestro alrededor, simplemente no es posible. Decidir qué supervisar y cómo hacerlo es clave para hacer uso de la conciencia situacional. Es muy importante alinear modelos mentales antes, durante y después de cualquier actividad.

Planifican tareas utilizando herramientas tales como el ETTO (principio de intercambio de eficiencia rigurosa), tienen inteligencia de riesgos y la cautela adecuada para la efectividad de los controles
Todo el tiempo llevamos a cabo actividades que vinculan las ideas del ETTO, Inteligencia de Riesgos e Inquietud Crónica. Es esencial hacerlo para que las cosas resulten bien: de eso se trata la práctica de la planificación. La planificación es uno de los elementos básicos para lograr el entorno y las condiciones de trabajo seguras. Tenemos que lograr un equilibrio entre ser eficientes y rigurosos en todo, incluyendo la planificación.

Controlan los riesgos
Los riesgos se controlan gracias al equilibrio que se da entre las personas que tratan de tener en cuenta porqué hacen lo que hacen, cuál es el nivel de conciencia de la situación, cuál es su nivel de conciencia del riesgo, cuáles son sus modelos mentales, cuál es el aporte de cada uno a la planificación, qué medidas de control de riesgos van a elegir (jerarquía de control, por ejemplo), sus expectativas con respecto a las fallas, qué opciones de protección tienen y, por supuesto, qué herramientas y equipos, procedimientos y sistemas deben usar.

Aplican un estilo de coaching no directivo a las interacciones
El uso de un estilo claro de coaching en la gestión es una forma maravillosa de marcar una diferencia profunda y positiva para ayudar a las personas a sacar lo mejor de sí mismas.

Tienen un enfoque de desempeño resiliente para el desarrollo de sistemas
Una forma eficaz de crear sistemas idóneos y utilizables es aplicar la lente de la resiliencia sobre la creación del sistema a medida que uno lo va creando. Quiero transmitir la idea de resiliencia en su sentido positivo, así que para eso, he modificado un poco su definición, con la esperanza de no perder nada en términos del impacto: la Ingeniería de la Resiliencia tiene que ver con saber qué hacer cuando las cosas comienzan a alejarse del camino correcto, saber qué buscar o ser capaz de monitorear las cosas que deben estar en su lugar para garantizar que todo salgan bien, saber lo que sucedió y poder aprender de la experiencia, y saber qué esperar o poder anticipar los desarrollos futuros.

Se preocupan por el fracaso
Cuando las cosas van bien, los líderes deben preocuparse. Cuando las cosas no van tan bien, los líderes también deberían preocuparse. Los líderes no tienen porqué estar obsesionados con lo que podría salir mal, solo deben tener siempre presente la inquietud…

Adoptan un enfoque de liderazgo auténtico cuando trabajan con otros
El verdadero liderazgo eficaz, solidario, poderoso y robusto se trata de que las personas sean ellas mismas, ni más ni menos. El liderazgo consiste en establecer el contexto, la dirección, el propósito y el “por qué” del trabajo. El liderazgo se trata de ser auténtico, de ser quien uno realmente es, con sus historias, sus antecedentes, sus debilidades y sus fracasos. El liderazgo auténtico, basado en metas, con la verdadera intención de ayudar a los compañeros y a los equipos a sacar lo mejor de sí, es, sin duda alguna, el camino a seguir.

The GUTs of Safety (The working title of my upcoming book)

GUTs
Blog

After a workplace safety incident, rather than spending time and resources trying to work out what went wrong and what we can learn about it, what if we focused on the few things that we MUST get right to create safety - the set of individual characteristics, distinctions, attributes or traits that can permeate through the workforce at all levels. A set of individual attributes that talk to each viewpoint of; the individual, leaders and leadership, the systems we use and the culture of the workplace? What could that look like? Read on...

My last book was all about workplace incident investigations. As I talked with people who read it and as I continued to facilitate serious incident investigations, and as I spoke often during training sessions about my belief that the conversations we have before an incident should be the same as the conversations we have after an incident, I became preoccupied with a thought: What if we could proactively give the vaccination against workplace incidents to leaders before we had an incident? What if we could tweak leaders’ thinking, behaviours and routines? What if we could front-end-load the remedies to drivers of workplace incidents? What if the leaders of workplaces had the skills, knowledge and expertise to make sure things went right, before having to worry about putting things in place after an incident? What could that look like?

I thought a lot about this and came to the conclusion that the various bits that impact safety in the workplace should have an underlying alignment. The ‘various bits’ I refer to here are the Individual, Leaders and Leadership, the Systems we use and the workplace Culture. This is the search for the Grand United Theory (GUT) that holds all of this together.

Physicists have long searched for a Grand Unified Theory that will tie together the fundamental forces that hold our world together. A Grand Unified Theory in the world of physics is all about bringing together the strong nuclear force, the weak nuclear force, and the electromagnetic forces together under the one roof. The corollary with safety is trhe brining together of the four areas of interest to us in this book. Namely the individual, the leader, the system and workplace culture. A question I seek to answer here is ‘In the world of safety, what is the simple, basic, underlying stuff that we simply need to get right?’

Since Routledge published my book Simplicity in Safety Investigations in 2017, I have researched in detail well over a hundred books and papers by safety thinkers of the past, the present and a few that point to the future, in order to extract from them information and data that helped me solidify my ideas and thoughts on the GUTs of Safety. I have also had lots of conversations with safety professionals and leaders in the various countries in which I work.

My Grand Unified Theory of safety is best described by a set of individual characteristics, distinctions, attributes or traits that can permeate through the workforce at all levels. It talks to each viewpoint of; the individual, leaders and leadership, the systems we use and the culture of the workplace. It is evidenced by a state where, driven through strong relationships, everybody::

• Understands their ‘Why’,
• Chooses and displays their attitude,
• Adopts a growth mindset – including a learning mindset,
• Has a high level of understanding and curiosity concerning Work-As-Done, Work-As-Normal and Work-As-Written,
• Understands their own and others’ expectations,
• Listens generously,
• Understands the limitations and use of Situational Awareness,
• Plans tasks using tools such as the Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO), Risk Intelligence, and a suitable wariness for the effectiveness of controls,
• Controls risk,
• Applies a non-directive coaching style to interactions,
• Has a Resilient Performance approach to systems development,
• Is preoccupied with failure, and
• Adopts an authentic leadership approach when leading others.

Using the above as a framework for being, thinking and behaving, individuals and leaders at all levels in the organization will be internally driven to set up work, procedures, systems, behaviours, practices, processes and routines that align with these attributes. It is through their consistent and interrelated application that the workplace culture will manifest, great systems will be developed, leaders’ behaviours will emerge and individuals will thrive.

It is important to treat the GUTs of safety, not as a checklist of things to rote learn and do in a particular order. They are best treated as one would a complex system. It is the interrelationships, the integration, the merging, melding and intermingling of the thirteen attributes that will make them work best. And will continue to make sure we do the things that help us make things go right.

The GUTs of Safety will explore each of these attributes in detail, talk about barriers to their effective use along with remedies, discuss some leader’s practices and routines, how to measure effectiveness of the attributes and also a discussion about how to use the elements of the GUT as a framework for exploring and understanding workplace safety incidents.

Here is a bit of a summary of each of the elements of the GUTs of Safety:

Understands their ‘Why’:
The more we understand our ‘Why’, the more we are able to be ourselves, and the more we are able to be ourselves the more effective we become as human beings. Feeling, expressing, believing, expressing and engaging in our authentic selves, powers our effectiveness.

Chooses and displays our attitude:
Once we get our ‘Why’ – the reasons why we do what we do, we are in a better space to be able to choose how we react to the work that is required of us to undertake. We can choose our attitude – whether we pick a positive attitude, or whether we pick a negative attitude. The choice we make can result in a huge difference to how we perceive the task at hand and how others perceive us as we undertake the task.

Adopts a growth mindset – including a learning mindset:
When we have a growth mindset we understand that we can learn, change, adapt, improve and generally stay on the journey to being the best we can be. When we have a fixed mindset, we tend to feel limited, that we are at the level we can attain in the world, there is nothing else we need to learn, and that that is simply the way it is. We explore how we can help move people from a fixed mindset to a growth mindset.

Has a high level of understanding and curiosity concerning Work-As-Done, Work-As- Normal and Work-As-Written:
As a leader, we tend to have opinions about how work is done in our patch. We often write down rules, procedures, standard ways of working, ‘safe systems of work’ et cetera and then we believe that this is how the work is then being undertaken. In the real world, however, the way that work actually gets done (WAD) does not always match how we think it is being done (WAW). Sometimes an individual does something that is different to what everyone else is doing and sometimes the way the work is normally done by many in the group (WAN) does not match how the written method or procedure has it being done. Leaders need to be curious about all three.

Understands their own and others’ expectations:
We all have expectations – of ourselves and of others. We all need to have a shared view of how expectations can be formed, shared, understood and translated into behaviours and conversations. As an example in the book, I share my thoughts on expectations regarding the creation, use of, and management of procedures – following accurate procedures thoughtfully works for me.

Listens generously:
Listening is the most important skill a leader can possess – it is an art and a skill that can be learned and practiced. Generous listening is all about paying attention to, being curious about, and otherwise focusing on the person being listened to, rather than having the focus on what the person doing to the listening wants to hear.

Understands the limitations and use of Situational Awareness:
We, as human beings, are not capable of keeping an eye on everything that is going on around us – it is simply not possible. Deciding what to keep an eye on and how to keep an eye on it are key to using situational awareness here. Aligning mental models before, during and after an activity is super-important.

Plans tasks using tools such as the Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO), Risk intelligence, and a suitable wariness for the effectiveness of controls:
One activity that links together the ideas of the ETTO, Risk Intelligence, and Chronic Unease, is one that we all do all the time and is essential to getting things done in the workplace – that is the practice of planning. Planning is one of the foundation elements of getting the creation of safe work right. We have to strike a trade-off between being efficient and being thorough in all things, including our planning.

Controls risk:
Controlling risk is a balance of people trying to keep in mind; why they doing what they’re doing; what the level of situation awareness is; what their level of risk awareness is; what their mental models are; what they put into their planning activities; what the risk control measures they choose (hierarchy of control for example); their expectations regarding failures; preserving options; being mindful; and of course what tools and equipment, procedures and systems they need to use.

Applies a non-directive coaching style to interactions:
Coaching, and using a coaching style in management, is such a wonderful way of making a profound and positive difference in helping people bring out the best in themselves.

Has a Resilient Performance approach to systems development:
One effective way of building sound and useable systems is to apply the lens of resilience over the creation of the system as you create it. I want to convey resilience in its positive light, so have tweaked the definitions a bit, hopefully without losing any of the impact: Resilience Engineering is all about: Knowing what to do when things start moving away from going right; Knowing what to look for or being able to monitor things that need to be in place to ensure things go right; Knowing what has happened and being able to learn from the experience; And Knowing what to expect or being able to anticipate developments into the future.

Is preoccupied with failure:
When things are going well, leaders should worry. When things are going not so well, leaders should worry. Leaders need not be obsessed by what could go wrong, they just need to be preoccupied with it…

Adopts an authentic leadership approach when leading others:
True effective, caring, powerful and sturdy leadership is all about people being themselves only more so. Leadership is about setting context, direction, purpose and the ‘Why’ of work. Leadership is all about being authentic, about leaders being themselves, with their stories, their backgrounds, their foibles and their failures. Intent-based authentic leadership and a strong motivation to help their peers and teams to be the best they can be is most assuredly the way to go.

¿Por qué nos damos la molestia de investigar cuando algo sale mal?

Why
Español

Pensar de qué manera consideramos las investigaciones; considere porqué las investigaciones son críticas para el aprendizaje. Considere establecer un equilibrio y diversidad de pensamientos en el equipo de investigación para lograr el éxito y luego mantenga la curiosidad y un estilo de liderazgo auténtico para darle sustento al proceso.

Al igual que en la mayoría de las cosas que hacemos en nuestras vidas, tanto en el trabajo como en lo personal, debemos entender claramente porqué hacemos lo que hacemos. Quienes tienen eso claro funcionan a un nivel superior a quienes simplemente saben lo que deben hacer y ejecutan. Quienes saben porqué hacen lo que hacen logran vivir en función a su pasión. Quienes saben porqué hacen lo que hacen no consideran su trabajo como una carga, más bien es una parte central de sus vidas. Lo anterior se aplica tanto a los eventos o incidentes en el lugar de trabajo, como a temas de mayor envergadura como al desarrollo de la carrera profesional y los esfuerzos que hay que hacer para ser auténticos en nuestro liderazgo. Quienes entienden las razones de porqué se realizan las investigaciones ante un incidente laboral, comprenden que la idea detrás de cada investigación es aprender de la experiencia y mostrar la autenticidad en la forma de liderar. Los que solo quieren saber quién hizo qué y qué controles implementar para garantizar que esa persona no lo vuelva a hacer tienden a ver las investigaciones como algo con lo que hay que aprender a vivir, una tarea más, algo por lo que hay que pasar, ojalá con el menor sufrimiento posible. Es cumplir por cumplir. Pero también es perder una oportunidad y, ciertamente, no es la mejor forma de aprender a partir de un incidente.

Al investigar incidentes laborales tenemos un par de opciones – podemos optar por aprender o por ver a quién echarle la culpa. Es difícil hacer las dos cosas. Para aprender del incidente, debemos tener una mentalidad abierta, debemos tener curiosidad sobre qué elementos han conspirado para materializar el incidente: Debemos buscar comprender de qué forma nuestro liderazgo aportó a que el evento ocurriera; qué aspectos de la cultura influyeron; qué sistemas, procesos, ambiente, etc. contribuyeron; debemos descifrar de qué manera todas las interrelaciones de todos estos elementos configuraron la situación que resultó en que las cosas no salieran como las habíamos planificado. Con el fin de prepararnos para eso, hay cosas que debemos hacer:

1. Dedique tiempo como individuo y como equipo (si es que pertenece a algún equipo) a explorar el ¿Por Qué? de la investigación misma.
2. Sea curioso, tenga apertura de mente, esté dispuesto a aprender del incidente.
3. Conforme un equipo de investigación, que tenga un adecuado nivel de diversidad (de pensamiento): Líder independiente, Facilitador del proceso de investigación independiente, Expertos en la materia, y Trabajadores reales (personal de la primera línea que realmente sepa cómo se realiza la tarea en la vida real, no solo que como nosotros creemos que se debe hacer).
4. Deles el tiempo y los recursos para hacer realizar la investigación como debe ser.
5. Haga uso de metodologías establecidas, como por ejemplo: WAI – WAN – WAD*, basado en los 5 por qué, o algo más sofisticado si lo estima necesario.
6. Confíe en que el equipo llegará a las respuestas correctas y fomente una conversación abierta y transparente en torno a los factores que facilitaron el incidente.

Líder independiente: La razón por la cual el líder de la investigación debe ser independiente es porque no se puede tener al gato a cargo de la carnicería – uno no puede ponerle nota a su propia tarea. Para poder entrar a los detalles de cualquier sistema, cultura o liderazgo local, que pudieran haber aportado a que ocurriera el incidente, el líder debe tener un nivel adecuado de independencia. Normalmente, basta con un gerente de otra área para cubrir este rol.

Facilitador del proceso de investigación independiente: El rol del facilitador es el más difícil en el equipo. Los facilitadores se presentan con algún proceso anteriormente probado, que, si se sigue, con un cierto estilo de facilitación, maximizará el valor agregado en la participación de cada miembro del equipo y las posibilidades de llegar al meollo del asunto. Mi consejo sería formar a un grupo reducido de facilitadores y garantizarles apoyo y retroalimentación para que su experiencia se desarrolle en el tiempo. Ellos ayudarán a que el aprendizaje sea más fácil. Adicionalmente, tendrán la capacidad de adaptar el proceso de la investigación según las circunstancias del incidente. La mayoría de los métodos de investigación se basan en modelos y los facilitadores deben entenderlos y posteriormente usarlos deforma tal de ayudarnos a llegar a donde queremos y no quedarnos pegados siendo excesivamente quisquillosos con el proceso. Por ejemplo: evitar el exceso del enfoque newtoniano de causa y efecto. Dejar que el proceso fluya sin complicarse demasiado. El facilitador ayudará en todo esto.

Expertos en la materia: Convocar a un par de personas con vasto conocimiento en el área siempre es de mucha ayuda para que el equipo de la investigación pueda entender bien los aspectos técnicos y particulares de la tarea involucrada en el incidente. Lo anterior ayuda enormemente a que el equipo entienda bien de qué forma se debe hacer el trabajo y porqué.

Trabajadores reales: Trabajadores de primera línea, sean estos enfermeros/as, doctores, ingenieros, mantenedores, pilotos, mecánicos u operadores, pero que sepan cómo funcionan las cosas en el mundo real. Los gerentes y la mayoría de los líderes no saben. Es decir, creemos que sabemos, pero la manera como se hace el trabajo realmente (WAN) no siempre coincide con la manera en que nosotros creemos que éste se hace, ni con la manera en que el sistema o procedimiento lo indica (WAI).

Una vez que tenemos al equipo de investigación, vale la pena poner pausa y considerar cuál será la mentalidad que éste tendrá. ¿Tendremos una mentalidad abierta con ganas de aprender y crecer? o ¿tendremos una mentalidad fija, enfocada en lo que falló y cómo repararlo? El otro enfoque que hay considerar es si el equipo tendrá una mentalidad finita o infinita. A lo que me refiero es a si queremos lograr el objetivo del corto plazo y evitar que el incidente vuelva a ocurrir, o si queremos enfocarnos en el objetivo de largo plazo y aprovechar el incidente para aprender sobre qué cosas podemos hacer para desarrollar aún más nuestro enfoque y hacer las cosas bien de aquí al futuro más lejano. Es la típica apuesta entre el escenario del corto y del largo plazo planteado por Simon Sinek en su libro The Infinite Game, que se publicó en el 2019 por Penguin Business – por cierto, vale la pena leerlo.

En resumen, hay que pensar de qué manera consideramos las investigaciones; considere porqué las investigaciones son críticas para el aprendizaje. Considere establecer un equilibrio y diversidad de pensamientos en el equipo de investigación para lograr el éxito y luego mantenga la curiosidad y un estilo de liderazgo auténtico para darle sustento al proceso. Trate de aprender y no de buscar culpables, esfuércese por reconocer la necesidad de comprender cómo es que normalmente las cosas se hacen bien (WAN) para así poder entender porqué en esta ocasión salieron mal (WAD) y, en general, aproveche los incidentes desafortunados para desplegar sus características auténticas de liderazgo comprensivo.

Lectura para profundizar: Simon Sinek, Eric Hollnagel, Sidney Dekker, Ian Long.

Why investigate when something goes wrong anyway?

Why
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To learn, or to blame, that is the question. We need to be clear about ‘Why’ we investigate workplace incidents. We need to think about how we think about investigations. We need to think about why they are critical to learning; why we need diversity of thinking in the team; why we need to maintain our curiosity and authentic leadership support for the process; why we need to display our authentic and caring leadership characteristics.

Like most things we do in our lives, both in our work and outside of our work, we need to clearly understand why we do what we do. Those who know why they do what they do function at a higher level than those who simply know what they do and how they do it. Those who know why they do what they do get to live their passions. Those who know why they do what they do don’t consider their work ‘work’, it is their lives. This is just as true for an element of work such as a workplace incident investigation as it is for bigger questions like career and the effort we put into being authentic in our leadership. Those who know why they are investigating a workplace incident get the point that the process of doing the investigation is a learning experience each and every time and is also an opportunity to show authenticity as a leader. Those that just want to find out who did what and what controls to put in place to make sure that person doesn’t do it again tend to see investigations as something that must be endured, a chore, and something to be gotton through with as little pain as possible. It will be just another box to tick. This is a missed opportunity as this is the way NOT to learn from an incident.

We have a choice when we investigate a workplace incident – we can choose to learn or we can choose to blame. It is very difficult to do both. In order to learn from an incident, we need to have a growth mindset and be very curious about what elements conspired to create the incident: We need to seek to understand what part our leadership played; what aspects of our culture contributed; what systems, processes, environments et cetera played a part; we need to land on how all the interrelatedness of these elements set up a situation where things did not quite go as we planned them. To set up to do this, we need to do a few things:

1. Spend time as an individual and as a leadership team (if you are part of one) exploring the ‘Why?’ of incident investigations
2. Be curious, have a growth mindset, be keen to learn from the incident
3. Establish an investigation team that has a good level of diversity (of thinking):Independent leader, Independent investigation process facilitator, Subject matter experts, and Real people (Front line workers who really know how the work is normally done, not only how we think it is done)
4. Give them the time and resources to do the investigation justice
5. Use an established method such as Work-As-Written, Work-As-Normal, Work-As-Done based 5- Whys, or something more complicated if needed
6. Trust the team to come up with the answers and encourage open and transparent discussions of incident drivers.

I want to share some of the drivers for these team member choices.

Independent leader: The reason we have independence in the investigation leader is that you cannot have the fox looking after the hen house – you cannot mark your own homework. In order to get into the nitty gritty of a localised system, culture or leadership element that contributed to the incident, you need to have an appropriate level of independence in the leader. A manager from another department is usually sufficient for this role.

Independent investigation process facilitator: The job of the facilitator is the toughest in the team. They come armed with a proven process that when followed using a facilitation style, will maximise value-adding participation by the team members and getting to the nub of the issue. My advice is to develop a small number of facilitators and ensure they are supported, given feedback on their work and developed over time. They will help facilitate learning. They will also be able to tweak the investigation process to suit the incident. Most investigation methods are based on models and the facilitators need to understand them and then use them to help us get where we want to get to and not to get all pedantic on process. Avoid too much Newtonian cause and effect stuff for example. Let the process flow and keep it simple. The facilitator will help with all of this.

Subject matter experts: Getting a couple of people at the top of their field really helps the investigation team understand the technical aspects of the specific work involved in the workplace incident. This greatly increases the team’s understanding of how the job needs to be done in a certain way and why.

Real people: Front line workers, whether nurses, doctors, engineers, maintainers, pilots, mechanics or operators, know how the real world works. Managers and most leaders do not. We think we do, but the way work is done (Work-As-Done) does not always equal the way we think it is done or the way our systems and process say it is done (Work-As-Written, or Work-As-Intended)

So, after we have the investigation team is all sorted, it is worth stopping and re-considering the team’s mindset. Does it have a growth mindset, where it is ready to learn, expand and grow? Or does it have a fixed mindset, focussed on what is broken and fixing it. The other mindset to consider is one of whether the team has a finite or an infinite mindset. By this, I mean whether we want to win the short-term game of preventing occurrence, or whether we want to play the longer-term game of taking advantage of the incident to help us learn what we can do to further build our approaches to getting it right into the longer-term future. This is the classic choice between the finite game and an infinite game scenario Simon Sinek talks about his new book The Infinite Game which came out in 2019 and is published by Penguin Business – well worth a read by the way.

So, in summary, think about how you think about investigations; think about why investigations are critical to learning. Think about setting up the balance and diversity of thinking in the investigation team for success, and then maintain your curiosity and authentic leadership support for the process, aim to learn not to blame, strive to recognise the need to understand how we normally get it right (Work-As-Normal) in order to understand how we got it wrong (Work-As-Done) and generally use an unfortunate incident as an opportunity to display your authentic and caring leadership characteristics.

Further reading: Simon Sinek, Eric Hollnagel, Sidney Dekker, Ian Long

liderazgo o liderazgo de seguridad?

Leadership wheel
Español

No hay diferencia entre un buen líder en general y un buen líder en temas de seguridad.

Creo que a través de relaciones sólidas generadas por los liderazgos auténticos, estableciendo expectativas claras, aplicando un estilo de coaching, desarrollando una cultura de aprendizaje con los equipos de trabajo, especialmente aprendiendo de cuando hacemos las cosas bien, escuchando generosamente, siendo apropiadamente cautelosos de la efectividad de los controles de riesgo y teniendo un alto nivel de curiosidad sobre cómo realmente se hace el trabajo en terreno en vez de cómo creemos que se está haciendo, lograremos resultados extraordinarios en términos de seguridad y un liderazgo espléndido en general.

Entremos en materia:

Desarrollar relaciones
El nivel de atención que le prestamos a las relaciones que tenemos con nuestro equipo puede hacer o deshacer todo lo que hagamos en nuestra calidad de líderes. Lograr buenas relaciones, y por ende ganarnos su confianza, nos da permiso para involucrarnos, orientar, guiar, sugerir, enseñar, alentar, inspirar y ayudar a los miembros de nuestro equipo a sacar lo mejor de sí. No tener buenas relaciones puede dejarnos, a nosotros y a nuestros equipos, descontentos, resentidos, desconfiados, desanimados, sin inspiración y disfuncionales como equipo con todas las consecuencias que ello conlleva, incluyendo resultados adversos de materia de seguridad.

Estilo de liderazgo
El mejor y más eficaz estilo de liderazgo, por lejos, es el liderazgo auténtico; líderes que lideran según quienes realmente son. Se conocen a sí mismos y saben bien porqué hacen lo que hacen. Se comportan de acuerdo a sus valores y principios, se preocupan por su gente, tienen buenas relaciones con sus compañeros y subordinados, son transparentes, se muestran genuinos, tienen una mentalidad de crecimiento, admiten sus errores, reconocen que el liderazgo es un arte de improvisación, saben que el liderazgo no se trata de poder, persuasión y personalidad, y realmente creen que al final todo se trata de ayudar a otros a alcanzar su máximo potencial.

Establecer expectativas
El establecer expectativas es una actividad crítica que nunca termina. Se basa en las relaciones y las conversaciones. Las expectativas deben compartirse con los demás, de lo contrario, son simplemente una declaración de buenas intenciones. Por ejemplo, debemos conversar sobre nuestras expectativas en torno a los “procedimientos”, lo que queremos con respecto a cualquier desviación al procedimiento que pudiera ocurrir y debemos también conversar sobre nuestras expectativas relacionadas con la “Cultura Justa”. Esto último es importante para que tengamos claridad absoluta sobre nuestro comportamiento cuando algo no resulte según lo planificado.

Me parece que los procedimientos son herramientas muy interesantes para este oficio. Por un lado, desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de un trabajo seguro. Por otro lado, son un calvario para nuestra existencia. Hay exceso de procedimientos, estos no siempre se pueden seguir, no son capaces de manejar fácilmente interrupciones inesperadas, no permiten garantizar la seguridad, generalmente no son precisos, a veces son simplemente un montón de tonteras y a menudo son más bien personas que en realidad no hacen el trabajo los que los redactan.

Me encanta la idea de “libertad dentro de un marco” de la que habla Sidney Dekker. En términos generales, significa que le entregamos a los trabajadores pautas y contexto sobre alguna tarea, pero no les decimos exactamente cómo realizarla. Ellos deben reunirse y pensarlo, elaborar un plan y luego ejecutarlo. Tienen control sobre los detalles y eso les ayuda a pensar, tomar decisiones y actuar en conformidad con la intención.

La expectativa más importante es que todos los procedimientos sean precisos, tanto desde la perspectiva del negocio como, lo que es de vital importancia, desde la perspectiva de aquellos que deben usarlos en su trabajo: los usuarios finales.

Soy de los que defienden los procesos simples que se pueden aplicar fácilmente cuando se nos solicita aprobar o dar el VºBº a algún procedimiento nuevo o modificado y que puede ayudarnos a tener procedimientos más precisos: reúna a un par de personas cuando tenga que revisar (o aprobar) un procedimiento y respondan colectivamente algunas preguntas simples parecidas a las siguientes:
1. ¿Cuál es el valor para la seguridad de este procedimiento?
2. ¿Cuál es el valor para el usuario final de este procedimiento o cambio?
3. ¿Nos ayudará en el camino hacia “hacer siempre las cosas bien”?
4. ¿De qué manera este cambio agrega o reduce complejidad?

Uno de los problemas más importantes que todos enfrentamos es la desviación que existe, tanto en términos de procedimientos, como de procesos. Debemos tener presente el hecho de que los trabajos sufren una desconexión lenta y constante que los aleja de los procedimientos que pretenden describir cómo éste se debería realizar. Esta desviación, o a veces llamada desviación práctica, es real y seguirá ocurriendo. Tenemos la obligación de ayudar a nuestra gente a entender esto y a alentarlos a que estén atentos, que es más difícil de lo que parece. Estar pendientes en cómo se realizan los trabajos en el día a día y compararlos con el “trabajo tal como está escrito” es de mucha utilidad.

También debemos reconocer, que no siempre las cosas salen según lo planificado. Las personas cometen errores, planifican mal su trabajo, toman atajos bien intencionados, hacen un trabajo que no tiene el resultado deseado, etc. Cuando esto sucede, debemos tratar de aprender de ello. Espero que hayamos aprendido del pasado en este espacio. Muchos de nosotros solíamos aplicar un proceso de “Cultura Justa”. Ahora, hemos aprendido que no se puede aplicar una cultura, solo se puede hacer cosas que permitan promover o impedir su existencia. Por lo tanto, ahora deberíamos estar aplicando varias actividades y tener varias conversaciones para asegurarnos de minimizar la culpa y maximizar el aprendizaje. Todo lo anterior con la aspiración de lograr una cultura que sea justa.

En general, debemos compartir de manera constante, coherente e integral con nuestros equipos que existe una diferencia entre asegurarnos que las cosas salgan bien y tratar de evitar que las cosas salgan mal. Queremos que las cosas salgan bien.

Estilo de coaching
Adoptar un estilo de coaching, preferiblemente un enfoque de coaching no directivo es crítico y es una habilidad importante que todos los líderes deberían tener. Es algo que hay que enseñar, apoyar, fomentar y practicar durante largos períodos.

Los coaches y los líderes que gestionan usando un estilo de coaching, deben saber que las respuestas a los problemas se encuentran dentro de la capacidad y experiencia de quien ejecuta el trabajo, no de ellos mismos. Esto está en línea con la idea del liderazgo basado en la intención, que Marquet aborda magistralmente. Hacer el trabajo de pensar, en vez de dejar que lo hagan quienes ejecutan el trabajo, es simplemente una pérdida de tiempo: hacer que piensen, formulando buenas preguntas y escuchando las respuestas es el camino a seguir.

Crear una cultura de aprendizaje para el equipo
Enseñar no es equivalente a aprender. El aprendizaje ocurre en la mente de la persona que está aprendiendo. Es por eso que el tener a una persona sentada en la primera fila de la sala, leyendo una presentación de PowerPoint durante dos días en una inducción no tiene nada que ver con el aprendizaje. Todos deberíamos saber eso ya…

Hay que buscar que el aprendizaje ocurra en cada conversación, actividad, inducción, taller, incidente e interacción en terreno.

Yo creo que un buen ejemplo de cómo incorporar el aprendizaje en la actividad diaria se menciona en mi último blog. Espero que todos lo hayan leído. Se llama Aprender cuando lo hacemos bien. Si no, tómense un descanso ahora y léanlo. Bien. ¿Regresaron? Sigamos.

Para enfocarnos en el aprendizaje, también podemos hablar sobre el hecho de que el desempeño humano es variable y que los eventos inesperados provienen tanto de las buenas decisiones como de las malas. Esto significa que no debemos enfocarnos simplemente en la malas decisiones cuando investigamos incidentes. La variabilidad del desempeño humano no es positivo ni negativo, simplemente es. Debemos tratar de aprender tanto de incidentes de bajo perfil como de incidentes mayores. Mejor aún, debemos aprender del trabajo que se realiza cotidianamente, cuando las cosas normalmente salen bien.

En general, en un esfuerzo por fomentar el aprendizaje, debemos recordarle a las personas a hablar sin reservas. Más importante aún, para respaldar esto, debemos dedicar mucho tiempo asegurándonos que nosotros, los líderes, escuchemos. Escuchar es la habilidad más importante que tiene el líder. Y escuchar generosamente es escuchar con intención, escuchar para entender, escuchar para aprender y no escuchar para interrumpir y decirles cómo son las cosas. Esto no siempre es fácil y definitivamente requiere de práctica.

Prestar atención a la efectividad de los controles

Cuando las cosas van bien, debemos preocuparnos. Cuando las cosas no van tan bien, debemos preocuparnos. No deberíamos estar obsesionados por lo que podría salir mal, solo estar pendiente de ello… Esta preocupación por el fracaso a veces se denomina malestar crónico o inquietud crónica.

Leí por primera vez sobre la inquietud crónica en los libros de James Reason y me encantó la idea, siempre que no se la lleve a los extremos, lo que algunos líderes han hecho en el pasado. Se trata de un sano escepticismo sobre si las cosas van a resultar bien o no. He escuchado la frase “prestar atención o tener cautela con los controles de riesgo” y “vigilancia” apareciendo con bastante frecuencia en referencias a la inquietud crónica.

Siguiendo con el concepto de cautela con los controles de riesgos / malestar crónico, una de las formas en que podemos asegurarnos de mantener una preocupación adecuada ante posibles fallas, es que podemos asumir una perspectiva a nivel de sistemas, que nos sugiere que debemos mirar más allá del comportamiento, de la equivocación o “error” individual y comprender las estructuras subyacentes, la cultura, el liderazgo y las interrelaciones del sistema, que crean las condiciones necesarias para que surja la falla.

Debemos alentar a las personas a tener un nivel suficiente de inquietud e incomodidad para que se enfrenten cada día como si algo fuese a salir mal, para luego planificar y prepararse.

Mentalidad
Ya sea que tengamos una mentalidad orientada al crecimiento, creyendo que todos podemos aprender, mejorar y desarrollarnos, o si tenemos una mentalidad mas bien fija, donde las cosas son simplemente como son y punto, impactará en gran medida nuestras ideas y, por lo tanto, nuestras palabras y acciones.

Una mentalidad orientada al crecimiento o fija también puede manifestarse en la forma en que, como líderes, vemos y escuchamos a las personas con experiencia. Si tenemos una mentalidad fija y creemos que sabemos todo lo que hay que saber y no mostramos deferencia hacia las personas con experiencia, entonces se producen problemas.

Incluso el cómo pedimos a las personas que hagan algo y cómo formulamos nuestras preguntas refleja nuestra mentalidad. Por ejemplo, preguntas como “¿Qué, de lo que estamos haciendo, le incomoda?’ “¿Qué podemos hacer nosotros para aprender de Ud?” demuestran una mentalidad orientada al crecimiento cuando el líder hace algunas preguntas.

Ingeniería de resiliencia

Imagino que a estas alturas, Uds. ya saben que la ingeniería de resiliencia tiene cuatro áreas o potenciales de interés y debemos alentarlos, medirlos y hablar de ellos. Estos son los potenciales de: Responder, monitorear, aprender y anticipar:

Responder: saber qué hacer cuando los problemas disminuyen o están a punto de disminuir.
Monitorear: saber qué buscar o ser capaz de monitorear cosas que podrían salir mal.
Aprender: saber lo que sucedió y poder aprender de la experiencia, y
Anticipar: saber qué esperar o ser capaz de anticipar eventos futuros.

Deberíamos pensar en la resiliencia cuando realizamos nuestras conversaciones de liderazgo en terreno, verificando qué tan resilientes son nuestros procedimientos y sistemas y, verificando si los equipos que hacen el trabajo han hecho lo siguiente: ¿han pensado en lo que podría salir mal?; ¿están atentos a lo que sucede a medida que se desarrollan los problemas?; y ¿tienen planes para recuperarse ante la adversidad y retomar la producción segura sin que el evento les afecte? Debemos identificar los desempeños resilientes y celebrarlos, comprenderlos y aprender de ellos. Es decir, establecer cuánto del trabajo que se realiza normalmente representa un desempeño resiliente en el día a día.

De hecho, me gusta la idea de jugar un poco con el concepto de resiliencia. La intención no es cambiar lo que significan los potenciales de resiliencia, sino que enfocarlos en torno al concepto de “hacer las cosas bien”:

Responder: saber qué hacer cuando las cosas comienzan a alejarse de los resultados deseados.
Monitorear: saber qué buscar o ser capaz de monitorear todo lo que debe estar presente para garantizar que las cosas salgan bien.
Aprender: saber lo que sucedió y poder aprender de la experiencia, y
Anticipar: saber qué esperar o ser capaz de anticipar eventos futuros.

Conclusión
Se ha dicho (por Edgar Schein y otros), que la cultura y el liderazgo son dos caras de la misma moneda. A veces olvidamos que como líderes, somos nosotros los que creamos la cultura en las áreas de la organización en las que nos desempeñamos, y que lo que pensamos, decimos y hacemos puede marcar una gran diferencia… positiva o negativamente para la seguridad de nuestro personal.

Para reiterar, realmente creo que las pocas cosas que los líderes deben hacer diariamente para potenciar de mejor manera el desarrollo de la seguridad y la producción están asociadas a la construcción de relaciones sólidas, impulsadas por un liderazgo auténtico, aplicando un estilo de coaching, escuchando generosamente, prestando la debida atención a la efectividad de los controles y teniendo un alto nivel de curiosidad sobre qué es lo que genera la desviación entre el trabajo como se hace normalmente (WAD) y el trabajo como se propone (WAI) en los documentos escritos, todo lo anterior equilibrado con un toque de mentalidad orientada al crecimiento.

Autores que deben leer (de los que se extrajeron las ideas anteriores, y no en ningún orden en particular): David L. Marquet ; Erik Hollnagel ; Simon Sinek; Jim Wetherbee; Carol Dwyck ; Sidney Dekker; Scott Snook; Diana Vaughan; James Reason; Karl Weick y Kathleen Sutcliffe; Rob Goff y Gareth Jones; Steven Shorrock y Claire Williams; David Woods; John Maxwell; Bill George; Sharon Parks; Amy Cuddy; Joe MacInnis; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz y Josie Thomson; Ron Westrum; Andrew Hopkins; Daniel Kahneman; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz y Josie Thompson; Corinne Bieder y Mathilde Bourrier; Adam Higginbotham; John Whitmore; Myles Downey; Max Landsberg; Ronald Heifetz; Sharon Parks; Carol Wilson; David Rock; Kerry Patterson, Joseph Grenny , Ron McMillan y Al Swizler; Ian Long; JG Mahler; Todd Conklin; Steven Poole; Tom Nichols; Peter Senge; Chesley B Sullenberger III; Art Kleiner, Jeffrey Schwartz y Josie Thompson.

Si buscan libros específicos de estos autores, solo mándenme un mensajito.

Disfrutenlos,

Ian.